范凌霞

河南省焦作煤业 （集团）有限责任公司中央医院妇产科，河南焦作 454000

瘢痕子宫合并中央性前置胎盘的急诊干预

范凌霞

河南省焦作煤业 （集团）有限责任公司中央医院妇产科，河南焦作 454000

目的 探讨瘢痕子宫合并中央性前置胎盘的急诊干预方法与效果。 方法 2011年2月～2014年10月选择在我院进行住院急诊的瘢痕子宫中央性前置胎盘患者30例，所有产妇都给予急诊剖宫产与子宫切除处理。 结果 所有产妇都顺利完成手术并顺利分娩，无死亡产妇；选择全子宫切除术22例，次全子宫切除术8例；发生产后出血4例，平均产后出血量为（589.22±100.88)mL。所有新生儿都存活，新生儿的1min Apgar评分为（8.92±1.00）分，5min Apgar评分为（9.22±0.67）分；发生巨大儿3例，低体重儿3例，新生儿窒息4例，高胆红素血症2例，发生率为40.0%，都经过对症处理后好转。 结论 瘢痕子宫中央性前置胎盘需要进行急诊剖宫产处理，术中积极止血，从而改善产妇与新生儿的预后。

剖宫产；瘢痕子宫中央性前置胎盘；急诊干预

当前随着剖宫产手术操作技术和麻醉技术的提高，使剖宫产术的安全性得到了明显提高。但是剖宫产率无节制的逐渐上升可使瘢痕子宫妊娠逐年增多[1]。特别是瘢痕子宫一旦合并前置胎盘，可引起严重的产时甚至产前出血，多数患者需要进行子宫切除术，严重者还可导致母儿死亡[2]。当前研究显示瘢痕子宫中央性前置胎盘的发病因素包括剖宫产、流产、刮宫等，需要急诊及时终止妊娠，以改善预后[3]。在干预中，积极的早期诊断与充分的急诊手术管理是改善预后的关键，需要进行剖宫产，同时减少并发症的发生[4]。本研究探讨了瘢痕子宫合并中央性前置胎盘的急诊干预方法与效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年2月～2014年10月在我院进行住院急诊的瘢痕子宫中央性前置胎盘患者30例，纳入标准：符合瘢痕子宫中央性前置胎盘的诊断标准（妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部）：单胎妊娠；超声显示胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区；均为自然受孕；无合并恶性肿瘤及急性炎症；均经过患者同意并签订知情同意书。年龄最小25岁，最大42岁，平均（34.9±2.3）岁；平均孕次为（2.36±0.36）次；平均产次为（1.42±0.75）次；平均BMI为（23.56±4.26）kg/m2；平均急诊孕周为（34.22±4.21）周；瘢痕子宫的原因均为剖宫产术，距上一次剖宫产术相距时间间隔为2～14年，平均为（5.03±1.22）年。

1.2急诊方法

所有产妇都给予急诊剖宫产处理，指定有经验的产科医师手术，术前进行彩色多普勒超声检查，积极纠正贫血和休克，充足备血。选择腰硬联合麻醉，必要时再改全身麻醉。切口选择腹部切口，子宫切口的选择要避开胎盘。迅速娩出胎儿，迅速处理子宫切缘出血，避免强行剥离胎盘。在止血中，都选择进行双侧子宫动脉上行支结扎术，将子宫娩出盆腔，在盆腔内将子宫向上向对侧牵拉，选择可吸收缝线于一侧切口下2cm左右，距子宫外缘2cm左右处进针，自子宫前壁穿过子宫肌层到后壁，再由后向前穿过阔韧带无血管区，然后进行结扎。同时积极进行子宫切除，包括全子宫切除术22例，次全子宫切除术8例。

1.3观察指标

观察产妇的预后情况，包括产后出血的发生例数与产后出血量，产后出血量≥500mL表明为产后出血。同时对手术中的胎盘情况进行统计，包括胎盘粘连与胎盘置入等；也积极观察产后肠梗阻、肾衰竭的发病情况。

新生儿状况：观察两组新生儿的状况，包括巨大儿、低体重儿、1min Apgar评分、5min Apgar评分、新生儿窒息、高胆红素血症等。

2　结果

2.1产妇预后

所有产妇都顺利完成手术并顺利分娩，无死亡产妇产生。选择全子宫切除术22例，次全子宫切除术8例。发生产后出血4例，发生率为13.3%，平均产后出血量为（589.22±100.88）mL，产后出血患者都积极选择子宫收缩剂、按摩子宫法、宫腔纱条填塞法、子宫动脉结扎法、子宫切除法等对症处理；术中发生胎盘粘连6例，胎盘植入4例；在产后也发生肠梗阻5例，肾衰竭4例，都积极进行了对症处理后好转。

2.2新生儿预后

所有新生儿都存活，新生儿的1min Apgar评分为（8.92±1.00）分，5min Apgar评分为（9.22±0.67）分；发生巨大儿3例，低体重儿3例，新生儿窒息4例，高胆红素血症2例，发生率为40.0%，都经过对症处理后好转。

3　讨论

当前随着剖宫产率的上升，我国瘢痕子宫中央性前置胎盘的发生率呈逐年上升趋势。一旦发生前置胎盘，尤其是胎盘种植于前次剖宫产切口处并向下伸展成的前置胎盘，可导致胎儿窘迫，子宫破裂，产后出血等甚至危及母儿的生命，需要进行急诊处理，基本都需要进行剖宫产[5]。

瘢痕子宫中央性前置胎盘的主要病理生理变化为滋养细胞侵入子宫肌层过浅，导致胎盘灌注不足[6]。从发病因素上分析，其机理仍未清楚阐明，常见高危因素有包括子宫内膜先天发育不良、子宫内膜创伤性缺损、胎盘附着部位异常、年龄等[7]。尤其年龄≥35岁者发生胎盘前置的几率增高。同时经历过多次人工流产、多次分娩的产妇、剖宫产会不同程度地损伤子宫内膜及子宫肌层，导致子宫内膜血供减少，再次妊娠时底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，胎盘面积扩大延伸至子宫下段，形成前置胎盘[8]。同时如果母胎之间免疫因素相互作用也可以导致滋养细胞浅着床，胎盘血管重塑障碍，引起胎盘灌注不足，继而出现母体的炎症反应增强，引发瘢痕子宫中央性前置胎盘[9]。同时增加剖宫产的次数，则内膜的损伤和子宫切口形成的瘢痕增加，最终使前置胎盘的发生率增加。

在急诊干预中，在保证孕妇安全的前提下积极治疗，应抓紧时间促胎肺成熟，进行充分术前准备然后选择剖宫产。同时与一般前置胎盘不同的是，当前患者出现阴道出血时常伴有下腹部持续胀痛，应考虑为中央性前置胎盘[10]。而当孕期无阴道出血时，更应考虑到剖宫产子宫瘢痕处胎盘植入的可能。本研究术中发生胎盘粘连6例，胎盘植入4例。

本研究所有产妇都顺利完成手术并顺利分娩，无死亡产妇；选择全子宫切除术22例，次全子宫切除术8例；发生产后出血4例，平均产后出血量为（589.22±100.88）mL。主要在于中央性前置胎盘患者因子宫下段肌层菲薄，收缩力差，不能有效收缩、压迫血管而止血。从止血措施中，双侧子宫动脉上行支结扎术操作简单，止血迅速可靠，安全易行。瘢痕子宫合并前置胎盘对于新生儿也有很大的影响，但是一般不会导致新生儿的死亡[11-12]。所有新生儿都存活，新生儿的1min Apgar评分为（8.92±1.00）分，5min Apgar评分为（9.22±0.67）分；发生巨大儿3例，低体重儿3例，新生儿窒息4例，高胆红素血症2例，发生率为40.0%，都经过对症处理后好转。

总之，瘢痕子宫中央性前置胎盘需要进行急诊剖宫产处理，术中积极止血，从而改善产妇与新生儿的预后。

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[12] 侯倩男，常林利，周辉.凶险型前置胎盘中胎盘主体附着位置对母体预后的影响[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（1）：83-86.

Emergency intervention on scarred uterus complicated with central placenta previa

FAN Lingxia
Department of Obstetrics and Gynecology,Central Hospital of Jiaozuo Coal Industry Group,Jiaozuo 454000,China

Objective To study the emergency intervention methods on scarred uterus complicated with central placenta previa. Methods 30 patients with scarred uterus complicated with central placenta previa,who were selected in our hospital from February 2011 to October 2014,were treated with emergency cesarean section and hysterectomy.

Results Of all the puerperant,there were delivery successfully finished without death,there were 22 cases with complete hysterectomy and 8 cases with subtotal hysterectomy,there were 4 cases of postpartum hemorrhage,with the average postpartum hemorrhage amount of（589.22±100.88）mL.All of the newborns were survival with the 1min Apgar score of（8.92±1.00）and 5 min Apgar score of（9.22±0.67）.There were 3 cases of macrosomia,3 cases of low birth weight infant,3 cases of neonatal asphyxia, 2 cases of hyperbilirubinemia,with the incidence of 40.0%,who were improvement after symptomatic treatment. Conclusion Scarred uterus complicated with central placenta previa should be treated with emergency cesarean section and with positive hemostasis during operation,in order to improve the prognosis of puerperant and newborns.

Cesarean section;Scarred uterus complicated with central placenta previa;Emergency intervention

R719.8

B

2095-0616（2015）10-79-03

（2015-02-03）