杨政 唐志红 余力

超声引导下经皮穿刺射频消融治疗尿毒症SHPT15例疗效分析

杨政 唐志红 余力

尿毒症期患者在血液透析、腹膜透析、肾移植等技术的支持下，生存期可明显延长。长期的钙磷代谢障碍可导致继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。SHPT是尿毒症的常见并发症，在疾病早期使用骨化三醇治疗常可控制SHPT。若内科治疗控制SHPT的效果不理想，手术治疗一般被视为最佳选择。近年来，随着超声介入治疗技术的发展，甲状旁腺腺瘤等超声引导下射频消融术在临床应用逐渐增多。笔者对本院15例尿毒症SHPT患者行甲状旁腺射频消融治疗，现将观察结果及疗效分析报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2013年1月至2014年8月在我院肾内科住院的15例尿毒症SHPT患者，其中男7例，女8例，年龄40～65岁，平均（45.8±5.2）岁；其中行血液透析9例，腹膜透析6例，透析龄2.5～10年。基础血清甲状旁腺激素（PTH）值455.8～3 356pg/ml，基础血钙值2.03～3.08mmol/L，基础血磷值0.38～3.01mmol/L。消融治疗前所有患者均进行颈部超声检查，确定病变甲状旁腺总数为45枚，影像学诊断均为甲状旁腺增生。所有患者均知情同意，签署消融治疗同意书，研究方案获医院医学伦理委员会批准。

1.2 消融与超声设备 射频消融采用美国生产的冷循环超能射频消融仪（威力CTRF220）及意大利生产的Mylab彩色多普勒超声诊断仪。

1.3 消融方案及技术方法

1.3.1 消融前准备 病变腺体中最大径为3.0 cm，均选用射频消融。对于行血液透析的尿毒症患者，需确保血液透析可按期进行，并于消融术前1d血液透析时停止或减少肝素的应用。腹膜透析患者需停用拜阿司匹林、氯比格雷、丹参等活血抗凝药物1周以上。

1.3.2 消融过程、术中的安全保护措施及消融数量取仰卧位，常规消毒颈部皮肤，超声引导下以1%利多卡因溶液行局部麻醉，并在甲状旁腺结节与甲状腺、气管（食管）以及喉返神经穿行区域之间注射，形成宽5 mm以上的液体隔离带。根据病变腺体的数量采用分次消融，1～2枚增生者一次性全部消融，3枚以上者采取3枚一次完全消融，剩余者视甲状旁腺激素水平及钙磷水平而定是否继续消融，按原则先消融大结节。

1.4 随访 随访的起点为消融前1周以内，术后随访点为消融后10min，第2天及第1、3、6个月，随访终点为第12个月，最长随访20个月；并于消融前1d、手术当天、术后1d检测血钙、血磷及PTH。

2 结果

45枚病变甲状旁腺中的共消融37枚。利多卡因致声音嘶哑6例，均自行缓解消失，其中1例患者声嘶持续2周。15例射频消融患者均未发生动静脉瘘，也无明显出血。15例中2例患者当时拒绝抽血，未化验，其余13例中11例消融后10minPTH快速、明显降低，另有2例未见明显降低。1个月后B超复查可见消融区变为低回声。3～6个月后11例患者中有3例的PTH开始反跳（较消融后首次检测结果高20%）。仅有2例到达随访终点，未见PTH反跳。

3 讨论

尿毒症患者SHPT较多见，内科治疗多以活性维生素D治疗，因部分患者无效，个别患者有应用禁忌，因此临床需要新方法来处理SHPT。甲状旁腺全切除联合前臂自体移植是外科治疗的一种经典策略，目前存在移植物再增生、PTH再升高等问题。近年随着超声介入的快速发展，超声引导下经皮穿刺甲状旁腺病灶射频消融治疗在临床应用逐渐增多[1-3]。本研究采集的15例尿毒症SHPT患者共37枚病变甲状旁腺经皮射频消融均取得成功。首先，超声引导有助于精确定位，指导液体隔离带的制作和及时补充，为治疗的安全性奠定了基础。其次，由于消融区内受热时表现为明显的强回声，而且强回声范围的动态扩大在声像图上得以实时显示，有助于确定消融的外缘范围。每例治疗总耗时最长不超过45min，相比于外科手术耗时短。

血清PTH是甲状旁腺病灶治疗效果的敏感和特异监测指标。本研究中，术后10min快速测定发现PTH迅速下降，支持射频消融治疗作为治疗尿毒症甲状旁腺功能亢进的方法，这和赵军凤等的报道一致[1]。PTH的快速下降与其半衰期极短有关，同时也说明了甲状旁腺病灶是PTH的主要来源。消融3～6个月后3例患者的PTH开始反跳，表现为高于消融后的首次检测结果，但未高出射频消融前的检测值。本研究中有2例所有增生腺体全部消融，结果发生了顽固性低血钙、低血磷外（最低时血钙为1.45mmol/L）。许红的报道中有类似发现[4]。有1例患者术后发现PTH有下降，而血钙稍有下降，由3.08下降值最低2.81，最后回升至2.93，血磷一直低0.38至0.42，应考虑到异位甲状旁腺瘤或增生可能。

射频消融时应注意减少或避免喉返神经损伤。本研究采取超声引导下准确地在相应部位制作隔离带。该操作简便，易于实施，损伤小，局麻药阻滞可镇痛，易被机体吸收。超声无法显示喉返神经，但使用液体隔离带法后，15例患者中出现一过性声音嘶哑6例，考虑源于利多卡因对喉返神经的一过性阻滞，4例患者于12h内恢复，另2例患者1周后恢复，不能完全排除神经损伤性声嘶，可能与操作有关。

本研究中15例患者均未出影响甲状腺血供的情况，提示在实时彩色多普勒超声指引下操作加上利用液体隔离带保护手段，准确针对病灶消融，未直接针对滋养动脉，可有效保护甲状腺下动脉及滋养动脉。射频消融时间在30～45min，用时最长为55min。目前射消融区的微循环损毁是否处于不可逆状态还有待进一步研究。因此，应注意防止过度消融，以避免出现甲状旁腺功能低下，从而导致低动力或无动力骨病。本研究发现，射频消融后甲状旁腺素水平虽然相对较高，但钙磷水平控制较平稳，这为适当保守治疗，维持适当的甲状旁腺激素高水平提供了依据。如出现甲状旁腺功能减退，处理较棘手，所以应适当保守治疗，甲状旁腺部分有功能恢复，但不能保证功能恢复完全，故建议保留部分增生甲状旁腺，以维持较高甲状旁腺素水平。

本研究表明超声引导下经皮射频消融治疗尿毒症SHPT具有较高的微创性、安全性和有效性。液体隔离带法等措施可增加射频消融过程的安全性。射频消融对于难治性的尿毒症SHPT是临床上不可忽视的新疗法。本研究显示但该方法并不能全部有效，并可出现并发症，故术前应严格掌握适应证。射频消融的远期疗效（尤其是1年以上的）有待更多临床研究来证实。

[1]赵军凤,钱林学,祖圆．超声引导下经皮热消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效[J]．中华医学超声杂志(电子版),2013,10(11):29-32．[2]张素馨,张东亮．超声引导射频消融术治疗继发性甲状旁腺机能亢进伴腺瘤形成患者1例[J]．生物医学工程与临床,2013,17(4):377-378．

[3]章建全,仇明,盛建国,等．超声引导下经皮穿刺热消融治疗甲状旁腺结节[J]．第二军医大学学报,2013,34(4):362-370．

[4]许红．甲状旁腺次全切除并射频消融术后持续性低血钙1例[J]．中国乡村医药,2012,19(9):50．

2014-09-05）

（本文编辑：严玮雯）

317000 恩泽医疗中心（集团）台州医院肾内科

杨政，E-mail:doctoryangzheng@163.com