符青云,黄世章,欧阳小明

(1.江门市五邑中医院病理科,广东江门520310;2.广州医科大学附属第二医院病理科)

宫颈高级别上皮内病变Leep术后标本病理观察与分析

符青云1,黄世章2,欧阳小明2

(1.江门市五邑中医院病理科,广东江门520310;2.广州医科大学附属第二医院病理科)

目的 通过总结宫颈高级别上皮内病变(CINⅢ)宫颈锥切术(Leep)术后标本的病理组织学特点,为合理选择Leep术治疗CINⅢ提供依据。 方法 收集宫颈多点活检诊断CINⅢ后再行Leep术后的标本经病理确诊的196例患者资料,重新阅读病理切片、诊断,并复习文献,进行分析、总结其病理组织学特点。 结果 年龄≤40岁者118例(60.2%),41～60岁者61例(31.1%),＞60岁者17例(8.7%)。最后病理诊断CINⅢ累腺88例(44.9%)、CINⅢ未累腺108例(54.1%);其中,合并浸润性鳞状细胞癌分别为18.2%(16/88)和4.6%(5/108)、伴间质微小浸润分别为23.9%(21/88)和6.5%(7/108),标本切缘有瘤组织残留分别为10.2%(9/88)和5.6%(6/108),上述各项病理诊断结果比较差异有统计学意义(χ2=24.279,P=0.00)。CINⅢ累腺33例做HPV标记,阳性26例(78.9%),CINⅢ未累腺28例做HPV标记,阳性12例(42.9%)。 结论 CINⅢLeep术后标本病理组织学诊断全面、准确、可靠,较显著特点是CINⅢ伴腺体累及和间质微小浸润,对合理选择Leep术治疗CINⅢ有实际指导意义。

宫颈; 高级别上皮内病变; CINⅢ; 累及腺体; Leep术

宫颈上皮内病变(cervical intraepithelialneoplasia,CIN)是宫颈癌的癌前病变。宫颈CIN又分为低级别(CINⅠ)和高级别(CINⅡ和CINⅢ)。级别越高,发展为浸润性鳞状细胞癌的机会越大[1]。近十多年来,越来越多的临床医生对宫颈CINⅠ和CINⅡ病例采用宫颈锥切术(loopelectrosurgical excisionprocedure,Leep),已取得肯定治疗效果。但是,对于CINⅢ病例,因为其病变较复杂,是否都采用Leep,却存在不同观点,引起临床和病理学家的重视,已有较多学者从临床方面作了大量的探讨。但对于CINⅢ行Leep后标本的病理组织学形态观察报道较少。为此,本文收集该疾病患者资料,并复习文献,进行总结、分析,为临床选择Leep治疗CINⅢ时提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集广州医科大学附属第二医院和江门市五邑中医院病理科自2010年1月～2014年6月间,妇科因宫颈高级别上皮内病变(本文选择原CIN分级中的CINⅢ病例)行Leep术后标本共计196例。患者年龄26～64岁,其中≤40岁118例,41～60岁61例,＞60岁17例。术前均经宫颈多点活检诊断为高级别上皮内病变(原分级CINⅡ-Ⅲ和CINⅢ级)。

1.2 方法

将每例Leep标本组织按顺时针方向,全部取材,每个组织块厚3 mm,经10%中性甲醛溶液固定,乙醇脱水,石蜡包埋、切片、常规苏木素-伊红染色,对28例HE疑有间质微小浸润者加作网纤维染色,对61例疑为HPV感染者加作HPV标记(抗体为迈新产品,操作步骤按说明书要求进行),光学显微镜下阅片。

近年来已将宫颈上皮内瘤变(CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ)改称为宫颈上皮内病变,分为低级别(原CINⅠ)和高级别(原CINⅡ和CINⅢ)两个级别。因为本文为回顾性资料,仍按宫颈上皮内瘤变(CINⅠ、Ⅱ和Ⅲ)进行总结。重新阅片过程中,根据肿瘤分级从高的原则,对原诊断CINⅡ～Ⅲ者,按CINⅢ处理。

观察要点:①CINⅢ 宫颈表皮下2/3及以上至全层均为异常增生的不成熟细胞所取代,细胞密集丰富,排列极性消失,细胞核异型性和多形性更明显,但基底膜完整,未受破坏,未累及腺体;②CINⅢ累及腺体(CINⅢ累腺):宫颈表皮异常增生细胞累及宫颈腺体,但未突破表皮和腺体基底膜者;③CINⅢ伴间质微小浸润:宫颈表皮异常增生细胞突破上皮基底膜或宫颈腺体基底膜某一小灶向间质侵入,呈出芽状或表浅(一般深度＜3 mm)浸润;④浸润性鳞状细胞癌(浸润性鳞癌)合并CINⅢ:宫颈表皮异常增生细胞突破上皮基底膜或宫颈腺体基底膜向下浸润,常呈片巢状或团块状排列者;⑤标本组织边缘有否瘤组织残留或累及;⑥网纤维染色:观察基底膜的完整性;HPV标记:观察细胞核出现棕褐色染色为阳性(设已知阳性片对照);⑦一般炎性反应鳞状上皮增生、鳞状上皮再生修复、腺上皮鳞状化生等并与CIN鉴别。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件对数据进行处理,组间资料用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理诊断结果

196例CINⅢ,其中伴累腺88例(44.9%,呈单灶性 36例,多灶性 52例),未累腺 108例(55.1%);CINⅢ合并浸润性鳞癌21例(10.7%);CINⅢ伴间质微小浸润(宫颈癌 IA1)28例(14.3%);标本切缘有瘤组织残留15例(7.7%)。

CINⅢ累腺88例/CINⅢ未累腺108例,合并浸润性鳞癌16例/5例,伴间质微小浸润21例/7例,标本切缘有瘤组织残留9例/6例。

2.2 免疫组化与特殊染色结果

作HPV标记共61例,阳性43例(70.5%),其中CINⅢ累腺检测33例,阳性26例(78.9%);CINⅢ未累腺检测28例,阳性12例(42.9%)。前者检出率明显高于后者(P＜0.05)。

网纤维染色CINⅢ疑有间质微小浸润28例,100%见基底膜呈小灶性破坏、缺损,瘤细胞突破基底膜呈出芽状向间质微小浸润,深度＜3 mm者27例,1例＜5 mm。

2.3 多点活检结果

196例中有109例(55.6%)病理诊断不足,12例CINⅢ合并鳞癌活检不能明确诊断、9例漏诊,CINⅢ伴间质微小浸润,仅有5例考虑可疑,23例漏诊,43例HPV阳性,仅12例考虑可疑,31例漏诊。

3 讨 论

宫颈CINⅢ行Leep标本病理观察,较宫颈细胞学和多点活检病变病理学诊断全面、准确、可靠。临床对于宫颈病变,一般都采用细胞学检查(包括液基细胞学)、阴道镜下多点活检,宫颈环形电切术(Leep)等进行病理诊断。但是细胞学检查,主要限于宫颈病变的筛查,且常伴有一些假阳性;而多点活检,凭医生肉眼认为病变的“点”进行取材,常常因为视野有限致使所取组织较小、表浅、且宫颈管内及内生性宫颈病变难以取得,易造成诊断不足或漏诊。Duesing等[2],报道宫颈活检诊断准确性为53%,诊断不足率为23%,诊断过度为24%。徐水芳等[3]的研究显示,宫颈活检与Leep术后组织病理诊断的总符合率为57.15%,诊断不足为20.95%,诊断过度为21.90%。CINⅡ/CINⅢ(含原位癌)符合率为56.67%,漏诊浸润癌变33例(29.7%,33/111)。笔者196例CINⅢLeep病例:原活检诊断不足55.6%(109/196),Leep标本诊断CINⅢ伴鳞状细胞癌21例,活检时漏诊9例42.9%(9/21),Leep标本诊断CINⅢ伴间质微小浸润28例,活检时漏诊23例82.1%(23/28)。Leep标本诊断CINⅢ伴腺体累及88例,活检时漏诊42例47.7%(42/88),Leep标本诊断43例HPV阳性,活检时漏诊34例,79.1%(34/43),仅有9例(20.9%)疑为阳性。

宫颈环形电切术(Leep)标本,术者在术前对宫颈病变的大小、范围以及病变可能的深度进行了评估。因此,能够比较完整地切除病变组织,为病理诊断提供充足的标本。从本文资料可见,病理医生将CINⅢ行Leep标本按顺时针方向全部取材并标记,包埋切片,保证了标本组织的连续性与完整性。利于镜下进行详细而全面的观察。发现了一些隐匿且严重病变,如CINⅢ伴间质微小浸润、CINⅢ伴小灶浸润性鳞癌、CINⅢ伴多灶性累腺、HPV感染和切缘瘤组织残留等。说明Leep标本病理观察,既明确了多点活检不能确诊的病变,又弥补了活检诊断不足或漏诊的病变,最后得出了全面、准确而可靠的病理诊断结果。

笔者在观察分析资料中发现,宫颈CINⅢ所伴发的病变有一定特点。尤其是伴有间质微小浸润和伴有累及腺体。CINⅢ伴间质微小浸润癌(多为IA1)术前确诊率极低,文献[4]报道为10.5%(4/38)。本研究也证明这一点。因此,强调微小浸润癌的诊断或除外浸润癌,不能以点活检为依据[5]。笔者同意这一观点。

笔者的资料中,宫颈CINⅢ累腺有其一定特点。学者指出宫颈CIN除了影响粘膜表面上皮外,还会累及腺体隐窝,CIN级别越高,病变越严重,受累腺体的数量就越多,位置也越深[6]。有学者研究了343例CIN,CINⅢ的宫颈锥切术标本,其中89%有累腺[6]。孟庆伟等[7]报告 CINⅢ累腺占15.0%(40/266)。陈晓端等[8]报道从592份高级别CIN锥切标本和子宫全切标本中,随机抽取其中200份,显示全部有腺体累及,分别为单灶性累腺38.5%(77份)、多灶性累腺71.5%(143份)、融合性累腺36.5%(73份)。本文CINⅢ196例中累腺88例(44.9%),其中单灶性36例(40.9%),多灶性52例(59.1%),也显示多灶性占多数。李倩等[9]报道指出,Leep术后复发患者中,71%可见累及腺体。以上可见,CINⅢ累腺的发病率虽然各家报道不一,但总的来说是比较高或相当高的,提示CINⅢ伴累腺是较突出的特点。

CINⅢ累腺与CIN3未累腺对比,本组Leep标本显示宫颈CINⅢ累腺88例(44.1%)/未累腺108例(55.9%),其中合并鳞癌16例/5例,伴间质微小浸润21例/7例,切缘瘤组织残留9例/6例,两组间各项病理诊断结果差异有统计学意义(χ2=24.279,P=0.000)。姚海山等[10]报告CINⅢ累腺术后标本诊断浸润性鳞癌18.75%(18/96)较未累腺者4.64%(4/151)高,两组间比较差异有统计学意义。提示,CINⅢ累腺较CINⅢ未累腺者,合并或伴有其它病变的可能性大。

从本文CINⅢ累腺的发病率和与未累腺的比较可见,累腺者合并浸润性鳞癌、伴发间质微小浸润、切缘瘤组织残留和HPV感染等检出率比未累腺者高。长期的病理诊断经验也提示,宫颈浸润性鳞癌中常混有CINⅢ累腺,反言之,发现宫颈CINⅢ累腺,也可能隐匿有浸润性鳞癌。又如,学者总结CINⅢ中与微小浸润癌相关的病变就有CINⅢ累及深部宫颈内膜腺体,以及表面上皮的广泛受累和腺腔坏死[6]。本组中有21例CINⅢ累腺伴间质微小浸润,就是经病理连续切片而发现的。

CINⅢ累腺的存在与病变复发有关。杨丽华等[11]报道51例锥切后随访半年有3例细胞学发现高度CIN,阴道镜活检为CINⅡ-Ⅲ累腺,均行全宫切除,术后组织病理2例为原位癌, 1例早期浸润癌。宫颈活检也提示CINⅡ-Ⅲ伴累腺可能是存在宫颈浸润癌的一个高危因素。

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Clinicopathological Analysis and Observation of Specimen after Leep Operation in Cervical Intraepithelial NeoplasiaⅢ

FU Qingyun,HUANG Shizhang,OUYANG Xiaoming
(The Department of Pathology,Wuyi Traditional Chinese Hospital,Jiangmen,Guangdong 520310,China)

Objective To sum up the pathological characteristics of cervical intraepithelial neoplasia III(CIN3)after Leep operation to lay down a foundation of Leep operation. Methods One hundred and ninety six cases of CIN3 were collected by confirmation of biopsy of multiple points and treated by Leep operation.The final diagnosis was verified by pathological examination of the specimen.All the data were analyzed and summaried in combination with literatures. Results There were 118 cases in the age no more than 40 years(60.2%)and 61 cases in the age of 41 to 60 years(31.1%)and 17 cases in the age of more than 60 years(8.7%).The final diagnosis:there were 88 cases(44.9%)involving surrounding glands and 108 cases non-involving surrounding glands(54.1%).Among them,16 cases(18.2%)of 88 and 5 cases(4.6%)of 108 were combined with infiltrated squamous cell cancer;21 cases(23.9%)of 88 and 7 cases(6.5%)of 108 were combined with interstitial minor infiltrated cancer;9 cases(10.2%)of 88 and 6 cases(5.6%)of 108 had tumor residual in the margin of specimen(P=0.00).In addition,HPV mark was processed in 33 cases which involved the surrounding glands in positive rate of 78.9%(26 cases),and in 28 cases which did not involve the surrounding glands in positive rate of 42.9%(12 cases). Conclusion The pathological diagnosis of CIN3 of specimen is accurate and reliable in proof of involvement of glands and interstitials for Leep operation.

cervical; high grade intraepithelial lesion; CIN3; involvement of glands; Loop electrosurgical excision

2014-12-15;

2015-02-08

R730.2

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.013

(此文编辑:朱雯霞)