《临证指南医案》胃食管反流病相类病症的中医辨治

2015-01-22戎锦锦

浙江中西医结合杂志 2015年7期

关键词：叶氏叶天士医案

戎锦锦叶蔚

·学术探讨·

《临证指南医案》胃食管反流病相类病症的中医辨治

戎锦锦叶蔚

胃食管反流病；中医辨治；叶天士

胃食管反流病系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和并发症的一种疾病[1]。目前胃食管反流病的发病率有逐年升高的趋势，严重影响了患者的日常工作和生活质量。而清代著名医家叶天士所著的《临证指南医案》记载了大量有关胃食管反流病相关病证的医案及临证经验，今试从叶氏临证医案中探寻该类疾病的辨证论治及用药物规律,总结叶天士辨治胃食管反流相类病症主要法则。

1 病因病机

现代医学认为胃食管反流病主要是由于食管下端括约肌功能紊乱，导致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管黏膜的炎症（糜烂、溃疡）[2]，临床主要表现为烧心、胸痛、反酸及反食。中医虽然没有胃食管反流病一说，但与该病相关的如“反胃”、“吐酸”、“噎膈”、“胸痛”等中医症候，历代医家对此均有深刻的认识，特别是在清代医家叶天士《临证指南医案》中，对胃食管反流病相关症候的中医病机、治疗大法及具体用药皆有详细的论述。叶天士认为该类病症病位主要在脘管，即现代医学所述的胃、食管等解剖部位，而与肝、脾密切相关，多由饮食不节、情志不畅、外感六淫等因素引起，而情志内伤是引起该类病症的关键，如叶氏在《临证指南医案·噎膈反胃篇》指出：“郁怒之伤，少火皆变壮火，气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣”。又云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。情志不畅，肝失疏泄，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆则吐逆、吞酸、嗳气诸证皆起。此外，食伤脾胃，脾失健运，脾胃气机升降失常，亦是引起该类病症的重要病机，叶氏有云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。又云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。据此，我们总结叶氏对胃食管反流病相关病症中医病机的认识，主要包括肝胃不和，胃失和降；肝郁脾虚，脾胃运化失常；食伤脾胃，气机升降失职以及年老体弱，胃阳衰败等。

2 治法

2.1 疏肝理气法情志不遂，肝气郁结，肝胃不和，胃失和降，证见呕吐，吞酸，嗳气，呃逆，反胃，胸胁胀满，时有脘痛腹鸣，气撑至咽，夜寐不安，胃纳减少，舌淡红，苔薄，脉弦等。叶氏认为气郁伊始，非辛不达，用药不可呆补碍气，须辛香透达，擅用苏梗、乌药、香附、延胡索、柴胡、红豆蔻、枳实、木香、广皮等辛香宣通之药，疏达肝气。但肝为刚脏，非柔不和，气郁日久，必从火化，易耗伤肝阴，而证见心烦易怒，口干苦，小便黄，舌红苔黄，此时，辛香宣通之药切不可再用，用之则更伤肝阴，以致他患，故叶氏常以白芍、麦冬、石斛、玉竹、生地等甘凉之品以柔肝养肝；以郁金、瓜蒌皮、川楝子、薄荷等辛凉之品以调肝，若肝郁脾虚，伴有腹胀，腹痛，便溏，纳差等症，此乃肝郁克脾，肝强脾弱表现，叶氏则以痛泻要方、逍遥散之类加减治之。

2.2 泄肝安胃法叶氏非常重视肝胃关系，强调肝病传胃，多数病案属于肝胃阴液未亏，肝阳亢逆犯胃之型，证见目微微黄，舌黄烦渴，胸脘胀痛，胁肋板实，呼吸周身牵掣，频吐食物痰涎，口苦反酸，叶氏认为肝阳亢逆犯胃，诸气痹阻，气阻脘中，食少碍痛，胃口为逆。乃气火独炽之象，忌用燥热劫津，治疗以平肝安胃。肝为刚脏，易于阳化，用药宜酸苦泄肝，但胃为肝气所伤，胃气失和，用药又须辛甘和胃，故在叶氏《临证指南医案》中最为常见的即是泄肝安胃法，泄肝如白芍、山栀、黄连、黄芩、代赭石等，安胃如半夏、吴茱萸、生姜、枳实、厚朴等，中虚者必以人参通补胃气。

2.3 运脾降胃法脾阳不足，水湿不运，凝阻于胃，即痰湿阻胃，主证可见脘中痛胀，形寒怯冷，呕涌清涎，食下略胀，大便溏滞不爽，舌淡苔白，脉弦涩等。脾阳略虚，不主默运，胃腑不能宣达，叶氏认为胃之通降，赖乎脾阳之温运，故首当治以温燥升运，常用人参、白术、陈皮、木瓜、炙甘草、半夏、茯苓、益智仁、厚朴、生姜汁、淡吴萸、公丁香、淡干姜等，方有平胃散、四苓汤、异功散等温脾通胃。若脾阳不虚，胃有燥火，主证可见不饥不纳，脘痞嘈杂，舌绛咽干，口中火辣，便通不爽，此九窍不和，都属胃病，则应遵循叶氏首创的养胃阴之法，主方用麦冬、火麻仁、生扁豆、玉竹、桑叶、沙参、粳米、石斛等甘凉濡润之品，以养胃阴，津液来复，胃自然通降，腑以通即是补。

2.4 温通胃阳法胃为阳土，喜润而恶燥，叶氏注重养胃阴以清补，但叶氏医案亦有胃阳虚引起胃食管反流相类病症。若病久正气已衰，喜热恶寒，或年事已高素体阳虚，此类胃阳虚衰者，不能收纳腐熟水谷，又脾生内湿，以致饮食入胃，不能运化，证见知饥不欲食，晨起吐痰沫、吞酸，腹中虚痛绵绵，脉濡自汗，口淡无味、大便不爽等。腑阳宜温通，多用人参、生益智、桂心、良姜、干姜、淡附子等温通胃阳；但胃为燥土，喜凉喜润，不能概用辛燥大热之品，故叶氏常佐乌梅、白芍、粳米酸甘化阴，广皮、炒荷叶、豆蔻醒脾化湿，生津益胃。