樊华，国九英，张楠，马素丽，安春丽

（1.中国医科大学基础医学院病原生物教研室，沈阳 110122；2.黑龙江省齐齐哈尔市第一医院检验科，黑龙江 齐齐哈尔 161005）

·短篇论著·

急性华支睾吸虫病误诊为肝炎1例

Acute Clonorchiasis Sinensis Misdiagnosed as Hepatitis：A Case Report

樊华1，2，国九英1，张楠1，马素丽1，安春丽1

（1.中国医科大学基础医学院病原生物教研室，沈阳 110122；2.黑龙江省齐齐哈尔市第一医院检验科，黑龙江 齐齐哈尔 161005）

华支睾吸虫病在我国及东南亚呈地区性流行，近年来华支睾吸虫病在非流行区有增加趋势。本文报道了1例在非流行区发现的华支睾吸虫病误诊病例，分析其误诊原因，旨在提高非流行区的临床医生加强对肝吸虫病的认识。

华支睾吸虫病；非流行区；误诊

华支睾吸虫病俗称肝吸虫病，是由华支睾吸虫成虫寄生于人的肝内胆管引起的一种人兽共患寄生虫病，主要流行于东南亚地区，是重要食源性寄生虫病之一［1］。本病在我国呈地区性流行，流行区内人群感染率较高［2，3］。近年来由于旅游业及商业的发展，人口流动性的增加，该病在非流行区的发病率有增加趋势［4］，且症状较重，其误诊情况时有发生。辽宁省是肝吸虫病重要流行区之一，主要分布于辽西、辽北及沈阳周边的辽河流域，感染者以朝鲜族居民为多［5］。辽南地区为本病的非流行区，此前未见该地有肝吸虫病的病例报道。本文介绍1例因在辽宁省肝吸虫病流行区旅游期间生食腌制河虾感染了肝吸虫且被误诊为肝炎的病例，分析其误诊的原因，旨在加强肝吸虫的非疫区医务人员对肝吸虫病的重视。

1 病例简介

患者，女，44岁，辽宁省辽阳人。2013年10月因出现疲乏、反复咳嗽、咳痰、发热，伴不明原因的右上腹胀痛，先后在其居住地的市级综合性医院和传染病院就诊并住院治疗。先后以“上呼吸道感染”、“黄疸性肝炎”的诊断进行对症治疗，未见好转。于2013年11月到沈阳某三甲医院门诊就诊，被初步诊断为“自身免疫性肝病”。在两地3个医院就诊期间多次行肝胆脾CT、彩超以及肝功能检查。

病历记录及体检结果：患者一直居住在当地，既往身体健康，否认冠心病和糖尿病等慢性病史；体温38.4℃，血压100/70 mmHg，双下肢无水肿；腹平触软，右上腹压痛，无反跳疼，肝区叩疼，叩诊肝界正常，肝脾肋下未触及。肝功能初次检查：C反应蛋白68.4 mg/L，总胆红素35.1 μmol/L，直接胆红素24.4 μmol/L，谷丙转氨酶410.3 U/L，谷草转氨酶192.5 U/L，碱性磷酸酶381.8 U/L，γ-谷氨酰转移酶470.9 U/L。住院期间给予抗感染、保肝疏肝等综合治疗近1个月后复查，体温下降接近正常。肝功能再次检查：C反应蛋白降到7.68 mg/L，总胆红素降到13.7 μmol/L，直接胆红素降到6.1 μmol/L；但谷丙转氨酶109 U/L，谷草转氨酶124 U/L，碱性磷酸酶450 U/L，γ-谷氨酰转移酶426 U/L，未见明显下降。肝胆B超所见肝轮廓清晰，边缘较钝，回声稍粗糙，胆囊壁厚模糊，胆汁透声性较差，提示为肝病后改变。肝、胆CT平扫检查提示：肝脏略增大，肝内密度不均，肝内胆管广泛扩张，肝门部门脉主干前近肝总管旁可见小结节影，约1.3 cm×1.6 cm，边界模糊，对应肝总管受压变窄，壁略增厚。肝、胆CT增强检查显示：肝内胆管扩张，左叶胆管壁不均匀强化，肝门部门脉主干前方近肝总管旁小结节影不均匀强化，提示胆囊炎和硬化性胆管炎。

保肝抗感染治疗近1个月后的复查结果提示仍存在急性肝细胞损伤，肝功异常未有好转，对症治疗病情未有明显改善。而后患者自行多方咨询，经人推荐到中国医科大学病原生物教研室进行寄生虫检查。本教研室对该患者进行了流行病学史的调查：患者发病前2个月到过盘锦市，生食一份腌制的河虾，食入不到50 g。同样生食了该腌制河虾的同行者，出现了与患者相同的临床症状，而未食入者均未出现任何临床症状。本教研室对患者的粪便进行寄生虫学检查，结果在粪便的直接涂片中发现了肝吸虫卵，结合生食淡水虾的流行病学历史、典型的临床表现及体征确诊为急性肝吸虫病。嘱患者口服吡喹酮0.4～1.0 g，3次/d，治疗1周后临床症状和体征明显好转，随诊至今无复发。

2 讨论

由肝吸虫引起的肝脏寄生虫病是一个重要的公共卫生问题。肝吸虫的成虫寄生于肝胆管内，由于虫体的机械刺激和阻塞作用以及虫体代谢产物的影响，可引起肝胆管的炎症，病理上类似于其他原因导致的间质性肝炎。临床表现因感染程度、病程以及机体的免疫状况不同而复杂多样，有轻、重度之分。轻度感染者可无明显临床症状；重度感染者会出现消化道不适。临床上很容易与自身免疫性肝病、病毒性肝炎、胆囊炎、胆管炎相混淆，但它们的病原不同，治疗及预后都有很大的差异。急性肝吸虫病治疗及时可以达到100%的治愈，而治疗不及时可转为慢性，病程可持续几年甚至十几年，最终可能导致肝硬化甚至转为肝癌的严重后果。本例患者表现为急性肝吸虫病的临床症状，先后就诊过3家医院均未能被确诊，不仅延误了治疗，也给患者带来很大经济和精神上的负担。

笔者认为该病例误诊的主要原因：首先，患者居住地是肝吸虫病的非流行地区，肝吸虫病相对少见，城市感染率低，故易被医务人员忽略。其次，本例患者的临床表现比较复杂。急性期出现了发热、食欲下降、周身不适等类似上呼吸道感染的症状，之后又出现腹痛、腹泻等消化道症状，相继又出现有恶心、呕吐及肝区不适等类似于肝炎症状；肝胆系统的影像学出现胆囊炎及肝门部大淋巴结压迫所致或是硬化性胆管炎的改变等。加之非流行区医院的一些临床医生对肝吸虫病不熟悉，忽略询问流行病学史及饮食习惯等，因而造成了误诊。

我国肝吸虫病的分布有明显的地域分布特点和规律。辽宁省为肝吸虫病较重的流行区之一，主要流行于辽西、辽北及沈阳周围辽河流域的广大农村。辽南地区鲜有病例出现。近年来，旅游业及商业的发展使得流动的人口增多，非流行区人群感染肝吸虫的机会大大增加，而且非流行区的感染者对肝吸虫的敏感性较高，往往表现急性或重度症状。有研究表明，有些患者只食入一次生鱼虾，就感染了肝吸虫病［6］。本例患者曾到过流行区，仅生食不到50 g的腌制河虾，就表现出肝吸虫病的急性发作，符合非流行区居民初次感染时容易出现急性和重症临床表现的特征。

肝吸虫患者大多以间质性病变为主，也会出现不同程度肝功能异常改变，以γ-谷氨酰转移酶、谷氨酰转移酶增高为主要特征［7］。这与肝吸虫寄生于人体肝内胆管并引起胆汁淤滞的病理生理特性有关。本例患者因出现肝功能改变而先后被误诊为肝炎或自身免疫性肝病。提示对临床上不明原因黄疸及肝功能反复异常患者，特别是有食生鱼、虾史的患者，应检查与排除是否存在或合并肝吸虫感染。B超和CT等提示有肝内胆管扩张、胆管壁增厚和胆囊结石等影像学改变时，在考虑其他疾病的同时也要将肝吸虫病的鉴别诊断提到重要位置。

嗜酸性粒细胞增高是机体对蠕虫感染的病理性反应［8］，急性期患者可出现白细胞及嗜酸性粒细胞升高。其中肝吸虫病流行区有研究报道，血常规的嗜酸粒细胞在肝吸虫感染人群中显著高于非感染人群［9］，而且在流行地区嗜酸性粒细胞水平可作为肝吸虫病感染的临床监测指标之一［10］。但本例患者急性发病期间多次行血常规检查，白细胞和嗜酸粒细胞均未出现增高现象，提示虽然嗜酸粒细胞增多是蠕虫感染的重要指标之一，但对于不增高的肝吸虫病例，更应注意鉴别。

［1］Oh JK，Lim MK，Yun EH，et al.Control of clonorchiasis in Korea：effectiveness of health education for community leaders and individuals in an endemic area［J］.Trop Med Int Health，2014，19（9）：1096-1104.

［2］Lo TC，Chang JH，Lee HH，et al.Risk factors for and prevalence of clonorchiasis in Miaoli County，Taiwan［J］.Southeast Asian Trop Med Public Health，2013，44（6）：950-958.

［3］李坊贞，张文斌.人体肝吸虫病的地域分布特点和规律的研究［J］.赣南医学院学报，2008，28（2）：297-301.

［4］李航宇，余云，何静妮，等.非流行区华支睾吸虫感染致胆道急症诊治研究［J］.中国实用外科杂志，2007，27（10）：814-815.

［5］于秀华，安春丽，李得峘.辽宁省食源性寄生虫病的种类与流行概况［J］.寄生虫病防治与研究，1997，26（2）：1121-1122.

［6］张文洁，聂俊峰，苏永嘉.华支睾吸虫感染的临床特征分析［J］.中国热带医学，2012，12（3）：349-350.

［7］胡缨，黎学铭，卢作超.医院就诊患者华支睾吸虫感染及临床特征分析［J］.中国病原生物学杂志，2012，7（6）：458-460.

［8］吕昕，周建英.肝吸虫感染的呼吸系统表现1例报告及文献分析［J］.浙江预防医学，2014，26（4）：400-401.

［9］谢文锋，严海，燕曾华.我院就诊人群华支睾吸虫感染的临床分析［J］.热带医学杂志，2011，11（9）：1043-1045.

［10］郑珍香，闫鞍民.肝吸虫病患者嗜酸性粒细胞水平分析［J］.临床医学，2013，32（23）：72-73.

（编辑陈姜）

R18

A

0258-4646（2015）06-0568-02

樊华（1979-），女，博士研究生.

安春丽，E-mail：cmucl@126.com

2014-09-12

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