文/ 赵悦彤

硬币的两面：积极救助与放弃治疗从《住院医师夜未眠》看临床决策中情理法的冲突与交融

医学作为一门横亘于人文科学、社会科学和自然科学之间的综合性学科，其凸显的多样性、复杂性、不确定性、不可知性和局限性一直难以破解。面对这种人类无法超越的未知和无助，积极救助固然是临床选择的主流，但在危机深重，生还无望之际，放弃治疗（或称为“不选择积极救助”）有时候可能是最合乎生命理论与趋势的选择，但这种合理是否合情？是否合法？如何做才合情，那么这又是否符合自然之道？是否符合伦理规范？是否认可放弃治疗的空间，救治过程中何时考虑放弃治疗，已经决定放弃治疗，如何撤离治疗等一系列难题随时可能接踵而至。每一次，临床医生或者病人本人该如何做出选择，才算是体现了对客观现实的洞悉、对社会的负责、对法律的尊重和对生命的敬畏？放弃治疗，是一个生命的解脱，还是对责任的畏缩？这不仅是一个人文学科的难题，也是一个社会科学的难题，还是一个自然科学的难题。

《住院医生夜未眠》讲述了梅奥医学中心住院前总医师迈克尔·柯林斯医海遨游的故事，他从对骨科几乎一无所知的实习生，经过四年的勤学理论、苦练技术，积累大量临床经验，见识无数医学难题、伦理困境，认识了医学的局限性，感悟了医学的巨大魅力之后，终于成为全球顶尖医疗机构梅奥医学中心住院总医师的辛苦而充实的心路历程，字里行间饱含对艰辛、刻苦的4年的怀念、对医学局限性的无奈感慨，对医学人文关怀的反思，以及对医院生活、家庭、朋友的思考和感悟。

医学作为一门不仅仅是科学的学科，有着超越科学性的人文张力和禀赋，凌驾于人文科学、社会科学和自然科学之上，然其外，还有着一部分不可知的灰色地带。

也正是由于这不可知的灰色地带，医学的局限性昭然若揭地摊在每一位临床医生面前，无情地宣告我们的不完美。我们清楚，医学的这种未知不仅是由于科技发展迟滞、也不仅是由于人体解剖生理特点的微妙。种种不确定都告诉我们，这些灰色地带将会一直存在下去，医学的局限性永远无法完全破除，即使医疗的大量普及已经对我们提出了“不能出错”的要求，但所谓错误又能如何界定？我们只是在每一个不同的个体上，穷尽已有的知识，进行更多的探索，希望能够治愈疾病。

当下，大量的病人在等着治愈，其中有很多是我们正在研究的并取得了一定进展的疾病，这些病人是有希望治愈的，临床一线的医生们也不遗余力；然而还有很多病人的疾病是我们至今没有相关研究、甚至闻所未闻的，有些则是病因明确，但是目前整个医学界都爱莫能助。

在迈克尔·柯林斯的《住院医生夜未眠》这本书中 ，我清楚地记得有个20岁的小姑娘，由于撞击导致体温不可控制地持续上升，没有感染，没有内生致热源的改变，而是由于体温调节中枢出了故障，问题出在脑干的延髓部分，这是至今医学从未触及的手术禁区。面对这样的病人，医生们只能怀着悲痛惋惜的心情去祈祷和祝福。医生们还有许多其他更有希望治愈的无助的病人像襁褓中的婴儿般嗷嗷待哺。医生们为了不让“20岁就即将变成植物人”的悲剧影响自己对其他病人病情的判断力，必须学会忘记这些无奈的悲剧并任其发展，强迫自己忽视内心的自责和失落情绪，这似乎又成了疾病对医生人性的考验。

当然，医学的局限性也不仅仅是以上这么单纯。何权瀛教授将医学的局限性进行了更加临床化的分类。从时间的维度上看，无论在门诊还是住院期间我们对疾病的认识仅仅看到疾病过程中的中段或极期，而没有观察到疾病的潜伏期或前驱期，更没有观察到疾病的康复期。从空间的维度上看，现代临床医学分科过细使我们无法从整体上完整地理解疾病的全貌和本质，以及各个脏器的结构和功能变化之间的内在联系。这些都是我国当前的诊疗模式中存在的不可豁免的缺陷。

综合考虑以上客观存在的问题，顾及我国医疗资源短缺的现状，和对体现社会公平原则的追求，是否放弃治疗、何时放弃治疗、如何放弃治疗都成了值得我们思考的命题 。

美国的一位幼教老师苏珊，在得知自己身患乳腺癌，并且已经转移到股骨和髋骨、随时可能发生髋骨骨折这一突如其来的噩耗之后，毅然做出了明智的抉择，放弃了手术治疗，全身心地享受所剩不多的生命，在复活节的浓浓甜蜜中翕然离去 。

这种主动选择的放弃治疗我们是否可以说是符合伦理道德的呢？似乎也不尽然。如果病人所患疾病是可以治愈的，但是病人选择了放弃治疗，我们又该如何处理？也许只有既符合临床标准，又充分尊重病人自主权利的情形下，放弃治疗才能得到伦理辩护 。但是，最终的评判标准仍然无法定论。

从词源学上看，hospital源自hospice，hospice有临终关怀、临终护理之意。医护职责重在心理抚慰、灵性照顾。这样看来，病人选择放弃治疗如果是为了减轻身体和心理的双重痛苦，让灵魂得以解脱，即使不符合临床标准，似乎也无可非议，因为它符合医疗行为最初始的价值张望。

然而另一方面，从道德和法律的角度来看，病人对自己的生死也是不具备完全的自主决定权的。马来西亚、新加坡等许多国家在这类问题上，都以法令的形式强调“任何人”都不能非法被剥夺生命 。在我看来，这类法律也是出于伦理道德的考虑：人作为社会一员，有着敬畏生命、维护生命尊严的义务，有着维持人口稳定、确保种族延续的义务，也肩负着对家庭和社会的责任。只有当一个病人生存质量十分低劣、人格尊严被疾病逐渐侵蚀，或者完全没有人的思维意识的时候，以上的社会期望可能才会完全从这个人肩上卸下，此时病人才有权利选择放弃治疗或者被选择放弃治疗。听起来也许有些残忍，但是人的存在自古就不是单纯为了自身一人，我们应该意识到这一点。

从医生的角度思考这个问题，医生选择对一个没有希望的病人放弃治疗，对这个病人本身来说可能是一种不可原谅的残忍（也未必，后述），但从全社会的宏观角度来看，恰是对其他病人的负责。当病人的死亡或植物状态等成为必然时，放弃治疗是对自然规律和客观现实的尊重，并不能看作是对生命健康权的亵渎。放弃无谓的治疗，节约的医疗资源才可能发挥最大的效用，救治更多无助的病人。然而，在这个动态的社会中，随时都有可能有病人从“有希望治愈”发展到“没价值治疗”，于是医生可能始终处于不断放弃原来的希望，一次次转向新的“看起来有治疗价值”的病人的怪圈之中，颇有捉襟见肘之感。所以，这个问题可能又是一个无解之题。如果从医疗资源的供给上来解决，是否可以让这个难题迎刃而解？又是否可行？都不得而知。

再者，放弃治疗或者被放弃治疗的病人，也许身体的疾病不能好转，但是疾病带来的病耻感却能有所削减。因为病人不再需要继续浑身插满各种长长短短、软的硬的、不同颜色的管子，不需要仪器来时刻监控自己的呼吸、心跳和血压，不需要将生命的力量交给一袋袋五颜六色的化学药品，此时的病人有了作为一个完整的人的尊严，至少是一个独立的人，一个看上去和我们差别没有那么大的人。他只是在床上躺着，其他的，别无两样。

那些已经无力救治、只能靠各种大大小小的机器来维持生命的、必定走向死亡的病人，其实病人本身希望的不一定是继续活下去，因为没有尊严、没有自由地、疾痛缠身地活，比死亡更痛苦。

最后，我国的器官移植面临的现状是器官移植供体的严重短缺。很多进行了器官移植之后就能多存活几年并且愿意进行器官移植的病人，不能得到需要的器官，从而走向了生命的尽头，这个病人得到移植器官并康复后所能创造的社会价值也随之消逝。如果有病人不愿承受疾病带来的身心痛苦，诊疗计划中有放弃治疗的选项，并且愿意将身体内尚且完好的器官捐献给需要的人，那么这位放弃治疗的病人不仅没有浪费社会紧缺的医疗资源，反而提供了另一种急需的医疗资源，他所创造的社会价值，将不仅仅是作为器官移植供体这么简单。他的选择还影响着整个社会的价值取向。同时，病人自身也会有一种自我实现的满足感。

在《青年医生》这部医疗剧里，男主角程俊医生的奶奶被查出肝癌晚期之后，坚持选择不积极治疗，希望自己能够平静的度过最后的日子，并且主动要求捐献遗体供医学院的孩子们解剖学习。这种决定不是你我都能轻易做出的，它不仅体现了程奶奶的自尊自强、无私奉献的人格魅力，还体现了她对医学事业发展的诚挚希望，更充满了对普世生命的无限敬畏。

放弃治疗，并不是对疾病的妥协，放弃治疗也不是放弃病人本身。放弃治疗恰恰是对生命更高层次的价值的追寻，它奉献于亲人、奉献于社会、奉献于后世子孙、奉献于医学事业的蓬勃发展。

医学是一条没有终点的路，不可知永远存在。很多时候，放弃意味着新生。

/ 北京大学医学部