尹 飞，张苏闽

肛周急性坏死性筋膜炎诊治成功1例

尹 飞1，张苏闽2

肛周；坏死性筋膜炎；诊断；治疗

1 临床资料

患者男性，50岁，因“肛周脓肿术后肛周肿痛10 d”入院。患者入院前10 d因肛旁肿痛至的当地医院就诊，诊断为“肛周脓肿”，予切开排脓手术及静脉输液抗感染治疗（具体不详），术后肛旁红肿疼痛未见明显缓解，且红肿范围向睾丸前侧延伸，疼痛加剧，坐卧不适，患者为求进一步治疗来我院就诊，拟诊为“肛周坏死性筋膜炎”收住入院。患者既往有糖尿病史，未予系统治疗，无外伤史。查体为T：36.8℃，P：86次/min，R：18次/min，BP：95/63 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；急性病容，神志清楚，平车推入病房，对答切题，查体合作；腹股沟淋巴结肿大、胀痛。心、肺、腹查体未见明显异常；肛周、阴囊及阴茎处红肿，部分皮肤发黑，触痛明显，及捻发感，挤压有黄色脓液流出，恶臭。因患者疼痛，肛门指诊未行。实验室检查：血常规：白细胞总数12.5×109/L，中性粒细胞比值 82.64%，淋巴细胞比值 11.44%，血红蛋白134 g/L。生化功能：血糖 25.09 mmol/L，白蛋白20.80 g/L，总蛋白49.60 g/L，尿素7.81 mmol/L。入院后急诊行“肛周坏死性筋膜炎切开引流术”，术中见肛周、阴囊及阴茎处部分皮肤及皮下组织坏死，筋膜色灰暗，引出大量洗碗水样液体，恶臭。术后诊断：肛周坏死性筋膜炎。术后予头孢唑肟、奥硝唑抗感染，胰岛素降血糖，果糖、三升袋营养支持，泮托拉唑预防应激性溃疡，创面每日清洁换药1次。术后第1 d查血常规：白细胞总数10.3×109/L，中性粒细胞比值78.14%，淋巴细胞比值15.84%，血红蛋白107 g/L。生化功能：血糖 12.39 mmol/L，白蛋白22.80 g/L，总蛋白45.30 g/L，尿素6.06 mmol/L。术后第2 d查血常规：白细胞总数9.0×109/L，中性粒细胞比值75.74%，淋巴细胞比值17.34%，血红蛋白102 g/L。生化功能：血糖 9.74 mmol/L，白蛋白24.90 g/L，总蛋白48.90 g/L，尿素6.02 mmol/L。术后第3 d查血常规：白细胞总数9.3×109/L，中性粒细胞比值74.54%，淋巴细胞比值20.00%，血红蛋白106 g/L。生化功能：血糖 11.04 mmol/L，白蛋白27.20 g/L，总蛋白53.30 g/L，尿素5.48 mmol/L。术后病理：（肛周）示皮肤、纤维脂肪和肌肉，伴大量急、慢性炎细胞浸润，脓肿及炎性肉芽形成，伴大片坏死。术后第9 d，嘱患者回当地医院继续治疗，择期行植皮手术。

2 讨论

急性坏死性筋膜炎以皮下组织和筋膜广泛性坏死同时伴有全身中毒症状的软组织感染为主要表现，其致病因素多为溶血性链球菌、凝固酶阳性的葡萄球菌，以及肠道的细菌，包括大肠杆菌、革兰氏阴性厌氧性杆菌、脆弱类杆菌、消化链球菌，常为混合性感染。

Madhumita等[1]提出诊断肛周坏死性筋膜炎的标准:⑴临床症状。⑵手术发现存在的暗灰色的坏死组织。⑶皮下组织和浅筋膜广泛性坏死并伴有血性液体。⑷清创组织病检发现在真皮和筋膜层有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死,动脉和静脉微血管栓塞。细菌学检查对诊断和治疗具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘组织和水疮液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养，并做药敏实验。使用核磁共振成像(MRI)能早期准确诊断这种疾病的坏死程度和确定适当的清创术范围[2]。肛周坏死性筋膜炎的确诊依赖于手术探查[3]，其有意义的表现包括：切开皮肤后可见浅灰色坏死的筋膜，钝性分离较易分离浅筋膜，筋膜供血不足，可见恶臭的“洗碟水样脓液”。

本病治疗成功的关键在于早期诊断、及时治疗。治疗原则包括早期的诊断和清创、广谱抗菌素的使用、生命体征的监测、反复评估病情、积极的营养支持[4]。手术的原则是彻底清创、充分引流。手术行多处切开引流，引流口为纵行或交错呈网状，深度达到各个感染的肌间隙。一定要切除所有失去活力的坏死组织，直至露出新鲜的组织。清创后应用大量双氧水反复冲洗。广泛切开、彻底清创和大量双氧水反复冲洗都能使切口内的氧化还原电位差升高,造成不利于厌养菌繁殖的环境。最后放置湿纱条引流,纱条应疏松放置并抵达深部,切勿填塞过紧或留有死腔。当创面感染控制、肉芽新鲜时，可植皮覆盖创面。全身治疗包括：⑴合理应用抗生素：早期抗生素治疗需广泛覆盖革兰阳性与阴性需氧菌及厌氧菌，有多种推荐的早期抗生素治疗方案，通常包括联合应用一种青霉素或头孢类抗生素，一种氨基糖甙类抗生素，及抗厌氧菌的克林霉素或甲硝唑[5]，此后再根据细菌培养及药敏结果对用药进行调整。⑵支持治疗：及时纠正低蛋白血症和水、电解质紊乱，加强肠内外营养支持，营养热卡至少应为基础代谢热卡的2倍以上[6]。对并发呼吸和循环功能衰竭的患者，要积极进行呼吸和循环支持。⑶原有疾病治疗：积极治疗原发疾病如控制血糖、调节机体免疫等，对于患有糖尿病的病人，空腹血糖要控制在10 mmol/L以内。⑷中医中药：中医中药的早期介入，有利于整个病程的恢复。

本病主要的并发症包括呼吸衰竭、肾衰竭、败血性休克、贫血、感染性休克、多器官功能衰竭、肝衰竭、弥漫性血管内凝血功能紊乱和死亡。肝硬化特别是预后差的独立因子[7]。肛周坏死性筋膜炎的病死率大约在20%～30%之间，当合并脓毒血症与肾功能衰竭时病死率可达80%[8]。死亡主要源于疾病快速进展导致的脓毒血症和多器官衰竭，当患者伴有糖尿病、脓毒血症、酒精依赖、免疫抑制、长期的应用类固醇类药物的时候，都预示着一个较高的死亡率[9]。

综上所述，急性坏死性筋膜炎病情发展迅速，早期诊断后，及时切开引流、抗炎、营养支持等全身综合性治疗是提高治愈率的保障。

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[9]林秋，竺平，孙桂东等.肛周坏死性筋膜炎的诊治进展[J].世界华人消化杂志，2010,18（32）:3428-3431.

（收稿：2014-09-10 修回：2014-12-22）

（责任编辑 马东旺）

R657.1+5

B

1007-6948(2015)01-0086-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.031

1.南京中医药大学研究生院（南京 210029）

2.南京市中医院（南京 210001）

张苏闽，chenmin740@hotmai.com