周 亮，洪流东，陈 富

经肛门镜下吻合器治疗直肠前突的疗效及生活质量变化

周 亮，洪流东，陈 富

目的：探讨经肛直线切割器治疗女性直肠前突的疗效及手术前后心理变化。方法：对20例女性直肠前突患者行经肛腔镜直线切割缝合器治疗，术前、术后3个月行LongoODS便秘症状评分及便秘状况评估问卷（PAC-QOL）。结果：20例手术均获成功，术后3个月，1例便秘复发；LongoODS评分术后3个月为（3.40±1.90）分，Q1评分为（1.73±0.31）分，Q2评分为（1.57±0.32）分，Q3评分为（1.44±0.24）分，Q4评分为（1.38±0.22）分。结论：经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术是治疗女性直肠前突安全有效的方法，可有效改善患者的生活质量及心理状态。

腔镜；直线切割缝合器；直肠前突；女性；生活质量

直肠前突是造成女性出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)的常见原因之一，最主要的因素是直肠阴道隔损伤。经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术是治疗安全有效的方法[1]。2011年11月—2013年12月，我院采用此方法修补直肠阴道隔治疗女性直肠前突20例，现将疗效及手术前后生活质量和心理变化结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例均符合2006罗马Ⅲ标准功能性胃肠病诊治标准[2]，年龄29～75岁，平均58岁。病程2～15年，平均6年。根据症状、体征、排粪造影诊断直肠前突[3]。严格饮食调节治疗和/或生物反馈治疗和/或心理咨询治疗6个月，症状对生活质量影响较大，改善不明显，主观手术愿望强烈，LongoODS评分＞7。排除Ⅲ度以上内痔，重度盆腔脏器脱垂（直肠全层脱垂或伴有泌尿生殖系脱垂）；会阴部感染(肛周脓肿，肛瘘)；直肠阴道瘘；炎性肠病；肛门失禁；静息状态下肠疝形成；有肛门直肠手术和肛门失禁史，伴严重合并症和麻醉高风险者；应用可能影响胃肠道功能的药物(钙离子拮抗剂、抗胆碱能药物、前列腺素、抗酸药、促动力药、抗抑郁剂、镇静剂等)。

1.2 术前准备 进行直肠指检、Longo ODS评分、PAC-QOL量表、直肠排粪造影检查，术前进行清洁灌肠或复方聚乙二醇电解质散行肠道准备。

1.3 手术方法 吻合器系统为派尔特公司产品（型号为CEAA/CADA45D镜下吻合器/镜下吻合器组件）。腰麻结合硬膜外联合麻醉，改良折刀位。充分扩肛、暴露并以手指触诊确定直肠前突范围。以2～3把Allis钳提起前突的直肠前壁组织。于齿线上l～7 cm范围内，以直线切割缝合器分2次切除提起的直肠前壁组织，中间更换钉仓1次。2-0抗菌薇乔可吸收线横行缝合吻合口加固直肠前壁，深达黏膜下肌层[4]。术后次日恢复正常活动，术后1个月内禁止性生活。围手术期指导和安慰患者，消除心理负担。

1.4 疗效判定 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。痊愈：症状、体征消失或基本消失，症侯积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，症侯积分减少＞70%；有效：症状、体征均有好转，症侯积分减少＞30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，症侯积分减少不足30%。计算公式：症侯疗效= [(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%，生活质量改善以PAC-QOL评分进行评估。

1.5 随访和观察项目 术后3个月时进行电话预约及门诊随访，了解远期并发症。记录并观察比较术前和术后3月时ODS评分，PAC-QOL量表[5]及手术疗效。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件处理数据。计量数据以(±s)表示，手术前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组20例手术切除成功。1例排便症状较前明显好转，LongoODS评分10分，认为复发。术前Longo ODS评分（20.6±5.26）分，术后3个月（3.40± 1.90）分(P=0.01)。术前PAC-QOL评分（40.3±18.9）分，术后（87.6±11.2）分(t=6.81，P=0.01)。术前Q1评分(3.16±0.43)分，术后(1.73±0.31)分（t=19.45，P= 0.01）。术前Q2评分（2.56±0.55）分，术后（1.57± 0.32）分（t=11.917，P=0.01）。术前Q3评分（3.0645± 0.34）分，术后（1.44±0.24）分（t=17.604，P=0.01）。术前Q4评分（3.31±0.48）分，术后（1.38±0.22）分（t=6.30，P=0.01）。手术效果良好，患者生活质量明显改善。3例术后3 d内出现排尿困难，残余尿量＞100mL，留置导尿3 d。4例出现急便感，5例1周内出现大便血丝，无大出血发生。术后3个月随访时，未发现局部感染、直肠阴道瘘、肛门失禁等并发症。

3 讨论

直肠前突的发病原因有很多，现已证实与性别、胶原代谢、年龄及激素水平的改变、分娩等多因素有关。当存在直肠阴道隔结构松弛、分娩损伤、直肠阴道隔扩张一种或几种因素时，粪块在压力的作用下，直肠前壁易向阴道方向凸出，逐渐发展成囊袋状，排便压力最低点也由肛管转向阴道，改变了粪块朝向肛门口的方向，实际是直肠前和阴道后壁疝，国外有学者也称之为阴道疝[6]。这样，粪块首先进入并积聚于囊袋内，使粪便难以排出，出现排便困难。患者只好用更大的压力排便，又进一步作用于前膨出部，形成恶性循环。在女性，动态性排粪造影显示，肠蠕动将钡从乙状结肠推进到直肠，静息状态下停留在远端脱垂的不同水平。其原因之一是，努挣时通过直肠前突形成脱垂横向扩张的代偿机制减轻脱垂，以利排便。

临床上，根据手术入路不同可有经阴道，经肛门，经会阴三个入路修补直肠阴道隔，通过修补直肠阴道隔薄弱区域，直肠壶腹病变部分被结构正常的直肠所取代，加强支撑作用，以减轻脱垂和闭塞肠腔，纠正引起机械性梗阻的解剖学病因。恢复具有正常的顺应性和维持适当腔内压力的功能，直肠不再扩张和向阴道内突出，直肠前突和阴道膨出被纠正。

常用的经肛门入路直肠前突修补术有Sullivan、Sehapayak及Block手术等。虽然操作方法有所不同，但针对点均为直肠前突部位松弛的直肠黏膜和薄弱的黏膜下肌层。经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术的手术原理是通过腔镜直线切割缝合器切除松弛、脱垂的直肠前壁和前突组织(包括黏膜、黏膜下层及部分肌层)，并折叠修补的直肠前壁(包括肌层)。愈合后的修补处组织纤维化形成使直肠前壁更加牢靠。与传统的常用的经肛门入路直肠前突修补术相比，该术式具有手术时间短、操作简便、创伤小、术后并发症少、术后恢复快、疗效满意，长期通过改善排便情况可以明显改善病人生活质量。据临床发现，此术式手术指征局限[7]，且费用昂贵，必须排除内痔或直肠脱垂明显者，伴有严重内痔或直肠脱垂建议行环形吻合器经肛门直肠切除术或弧形吻合器经肛门直肠切除术（TranSTARR术）[8]。

PAC-QOL量表是专门研制的慢性便秘患者生活质量的特异性量表，在国外已证实有较好的信度、效度及反应度，并广泛应用于生活质量调查及临床疗效的评价，但已译成的中文版在国内的临床应用报道较少。通过本试验可说明，经直肠镜下吻合器治疗方法可有效改善患者的生活质量及心理状态。

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（收稿：2014-07-20 修回：2014-10-26）

（责任编辑 马东旺）

R657.1+5

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1007-6948(2015)01-0059-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.019

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