李珂 蒲传强 刘洁晓 毛燕玲 鲁向辉

老年散发性包涵体肌炎临床及病理表现

李珂 蒲传强 刘洁晓 毛燕玲 鲁向辉

目的 探讨我国老年人散发性包涵体肌炎(sporadic inclusion body myositis，sIBM)的临床特征及病理表现。方法 总结分析10例60岁以上的sIBM患者临床资料及肌肉病理表现。结果 10例老年sIBM患者均有四肢无力症状，首发症状多为双下肢无力(7例)；肌酸激酶(CK)正常(5例)或轻度增高(5例，最高423 u/L)；肌电图提示10例均存在肌源性损害，其中2例合并神经源性损害， 1例伴有强直性电位；肌肉病理主要表现为肌纤维萎缩呈小角形(8例)和小圆形(7例)，肌膜下或肌浆内可见裂缝状镶边空泡(7例)，单核细胞浸润非坏死肌纤维吞噬现象(2例)以及单核细胞浸润坏死肌纤维吞噬现象(3例)。结论 老年sIBM患者以股四头肌无力起病为多，确诊需依靠肌肉病理检查。

老年；散发性包涵体肌炎；临床特点；病理

散发性包涵体肌炎(sporadic inclusion body myositis，sIBM)是老年人常见的慢性、进行性骨骼肌炎性疾病[1]，主要临床表现为缓慢、进行性肌无力和肌萎缩，病理改变以单核细胞浸润的非坏死性肌纤维，肌纤维内出现镶边空泡，电镜下可以观察到包涵体为特点。

sIBM在国内报道较少，尤其是对于60岁以上老年sIBM患者的临床及病理特点的相关研究报道更为少见。本文对解放军总医院2000年6月至2014年6月期间确诊的10例60岁以上sIBM患者的临床和病理表现进行总结和分析。

1 对象和方法

1.1 观察对象 作者医院2000年6月至2014年6月因肌无力肌萎缩为主诉而疑似肌肉病病例共2215例，其中经肌肉活检后确诊为sIBM的老年患者(就诊时年龄≥60岁)共10例，其临床及肌肉病理表现符合2011年欧洲神经肌肉病中心的sIBM诊断标准[2]。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集：回顾性分析10例老年sIBM患者的一般资料(年龄、性别、发病年龄、病程、既往史、家族史)、临床表现、血清肌酶(CK、LDH、ALT、AST)以及肌电图结果。

1.2.2 肌肉活检：在患者及家属知情同意下，行肌肉活体组织检查。肌肉活体组织检查取病变累及肌肉(肱二头肌或股四头肌)行开放式骨骼肌肉活检。经过液氮冷冻固定，冰冻切片，行HE、Gomori(GMT)、PAS、油红(ORO)、ATP酶、还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶(NADH)、非特异性酯酶(NSE)等染色。

1.3 统计学处理 以SPSS 17.0软件进行分析，计量资料正态分布数据采用均数±标准差表示，非正态分布数据采用中位数(上、下四分位数)表示。

2 结果

2.1 一般资料 男5例、女5例，年龄60～77岁，64(61.75，74.75)岁。发病年龄53～72岁，58(55， 61.5)岁；病程2～15年，7(5，10.75)年。10例患者均没有合并结缔组织病。3例合并高血压病，2例合并糖尿病。无家族遗传病史。

2.2 临床表现 所有病例均为隐袭起病，病程持续进展。首发症状多为双下肢无力，其次为前臂肌群或四肢无力起病。10例老年sIBM患者中，首发症状为双下肢无力7例，双上肢无力1例，四肢无力2例。临床症状表现为：上肢近端受累10例，上肢远端受累7例，下肢近端受累10例，下肢远端受累6例，股四头肌萎缩3例，颈肌受累1例，吞咽困难1例。

2.3 肌酶谱及肌电图结果 10例老年sIBM患者的各项血清肌酶谱指标为：CK(226.2±128.79)u/L，LDH(198.2±37.21)u/L，ALT(24.4±6.68)u/L，AST(23.4±8.64)u/L。其中血清CK轻度升高5例(50%)，最高者CK为423 u/L，余5例正常。10例血清肌酶LDH、ALT、AST均在正常范围。肌电图检查显示10例均存在肌源性损害，如运动单位电位时限缩短、波幅降低，其中2例合并神经源性损害，还有1例为伴有强直性电位。

2.4 病理检查结果 活检部位为肱二头肌6例，股四头肌4例。10例患者的病理形态的主要表现见表1。10例sIBM患者病理表现为：HE染色可见萎缩肌纤维形态主要为小角形与小圆形(图1)；部分有核内移纤维，部分有肌纤维肥大与分裂；萎缩肌纤维或正常肌纤维的膜下或肌浆内均可见镶边空泡(图1、2)，其形态多为裂缝形状，少数为圆形(图1A)；在镶边空泡内颗粒形态方面，多为类似泥沙样的细颗粒，偶有粗颗粒形态；可见单核细胞浸润非坏死肌纤维(图2)及坏死肌纤维；镜下可见炎性细胞浸润；部分病例可见血管周围有炎性细胞堆积；在Gomori染色中，镶边空泡内颗粒均呈红染现象(图3)；在ORO染色中，部分肌纤维内偶见红染脂滴(图4)；NADH染色可见坏变肌纤维周边深染(图5)；ATP酶染色显示8例患者两型肌纤维均匀分布，Ⅰ型肌纤维占优势及Ⅱ型肌纤维占优势各1例。PAS染色结果为阴性。NSE染色示萎缩肌纤维略深染。

3 讨论

sIBM是一种炎性肌肉疾病，以缓慢、进行性肌无力和肌萎缩为主要临床特点，约占炎性肌肉疾病的15%～28%，好发于中、老年人，与年龄密切相关。1967年，Chou[3]首次描述了肌纤维的包涵体和空泡这一特殊的病理改变。1971年，Yunis等[4]正式提出了包涵体肌炎的概念(此概念于1978年由Carpenter等[5]所证实)，并报道包涵体肌炎独特的临床表现为临床病程缓慢进展，进行性四肢无力，以屈指、屈腕及伸膝力弱最为显著。

图1 一例64岁女性sIBM患者的肱二头肌活检(HE)：100倍镜下可见多数肌纤维萎缩呈角形、不规则形和圆形，伴有肌纤维肥大，数个萎缩肌纤维内有不同数量的镶边空泡及其颗粒(A)；400倍镜下(A的放大像)可见萎缩肌纤维内有不同数量的镶边空泡(箭头所示)及其包涵体(B)
图2 1例79岁男性sIBM患者的股四头肌病理表现：可见典型的单核细胞(箭头所示)浸润坏死肌纤维吞噬现象(HE×400)
图3 1例64岁女性sIBM患者的肱二头肌病理表现：镶边空泡内的颗粒呈红染现象(箭头所示)(Gomori×400)
图4 1例60岁女性sIBM患者的肱二头肌病理表现：部分肌纤维内可见红染脂滴(ORO×200)
图5 1例66岁男性sIBM患者的股四头肌病理表现：坏变肌纤维周边呈深染(箭头所示)(NADH×400)

2009年蒲传强[6]归纳sIBM的临床特点如下：(1)发病年龄通常在30岁以上，尤其是50岁以上者更多见；(2)病程至少在半年以上，平均为6年；(3)特殊的肌无力与肌萎缩分布，即近端与远端均受累，尤其以肱二头肌、肱三头肌、前臂肌、股四头肌、胫前肌为主，也可累及延髓肌，一般无面肌、三角肌、胸肌及骨间肌受累。

sIBM在国内报道较少，尤其是对于60岁以上老年人sIBM患者的临床及病理表现的相关研究报道更为少见。本研究总结了作者医院2000年至2014年经过肌肉活检病理检查确诊为sIBM的60岁以上老年患者共10例，并对他们的临床特点、实验室检查结果、肌电图以及病理形态表现进行了归纳和总结，结果显示本组老年sIBM患者多以双下肢无力起病，随病情进展，临床症状可表现为四肢近端、远端肌肉均受累，伴股四头肌萎缩，与国外的研究报道结果类似[5-7]。

吞咽困难往往提示患者病情进一步明显加重，预后差。国外有研究报道，sIBM与其他炎性肌病相比，食管括约肌功能障碍发生率高，吞咽困难甚至可以为首发症状[8-9]。挪威的一项流行病学调查研究报道，sIBM患者临床症状中吞咽困难很常见，伴随者达65%[10]。Oh等[11]共研究了26例伴有吞咽困难的sIBM患者，得出了男性患者更容易伴随吞咽困难等症状的结论。本研究中10例老年sIBM患者中，仅有1例出现吞咽困难和颈肌受累，由此推测在发病年龄晚的老年sIBM中吞咽困难可能并不常见，其预后可能好于其他患者。

肌电图检查可以协助鉴别肌源性损害与神经源性损害，在肌病的诊断中具有一定意义。本研究中10例老年sIBM患者肌电图均存在肌源性改变，2例呈肌源性/神经源性的混合改变，分析其原因可能为肌纤维节段性坏死导致部分正常的运动终板隔离而出现失神经的改变；而且，sIBM患者也可伴有轻度或亚临床周围神经病，导致肌肉内神经小分支的受累。这对于包涵体肌炎的诊断带来一定的困扰，在临床工作中需要注意甄别。

sIBM的确诊主要依赖于病理诊断，其病理表现可归纳为单核细胞浸润非坏死肌纤维，变性肌纤维出现镶边空泡，在HE染色呈紫蓝色颗粒或在Gomori染色下呈红色；电镜可观察到包涵体位于肌膜下或肌核内。萎缩肌纤维存在镶边空泡即可考虑sIBM，电镜下观察到管丝样包涵体即可确诊。本组老年sIBM患者的肌肉病理可见肌纤维存在萎缩，萎缩肌纤维以小角或小圆形为主。肌纤维内镶边空泡是sIBM的典型病理改变，本组中可观察到sIBM的镶边空泡形态以裂缝状为主，镶边空泡内颗粒以细小的泥沙状为主，与国外的研究报道一致。此外，一般认为sIBM患者肌肉病理以单核细胞浸润非坏死性肌纤维吞噬现象为主，而本组中老年sIBM患者单核细胞浸润坏死肌纤维吞噬现象亦不少见(3例)，而前者仅为2例，这与国外报道的sIBM病理特点有所不同，这可能为我国老年人sIBM的病理特点之一，其具体的原因尚待进一步研究和分析。

综上所述，老年sIBM相对少见，其确诊主要依赖于病理诊断，并结合临床症状、肌电图综合做出判断。本文总结了10例老年sIBM患者的临床症状及病理形态表现，期望能加深临床对该病的认识，减少误诊情况。

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(本文编辑：邹晨双)

The analysis of clinical and myopathological features of elderly sporadic inclusion body myositis patients

LIKe,PUChuanqiang*,LIUJiexiao,MAOYanling,LUXianghui.

*DepartmentofNeurology,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China

PU Chuanqiang，Email：pucq30128@sina.cn

Objective To investigate the clinical and myopathological features of elderly sporadic inclusion body myositis(sIBM) patients. Methods The clinical and pathological data of 10 elderly sIBM cases were included and analyzed. Results All 10 cases presented with limbs weakness, 7 cases started with weakness of bilateral lower limbs. Creatinse kinase values of 10 elderly patients with sIBM were normal(5 cases) or mildly elevated(5 cases, which at most 423 u/L). All 10 cases showed myogenic lesion in electromyogram. Among them, 2 cases showed both myogenic lesion and neurogenic lesion, one case showed rigidity electric potential. The pathological features of the elderly patients with sIBM were as below: Atrophic fibers presented small angularity(8 cases) and small round shape(7 cases), rimmed vacuoles presented crack shape(7 cases) at both subsarcolemmal and sarcoplasm, mononuclear cell invasion into non-necrotic muscle fibers(2 cases) phagocytosis and necrotic muscle fibers(3 cases) phagocytosis were also observed. Conclusions Quadriceps are the mostly involved muscles in elderly sIBM patients. Muscle biopsy and pathological examination are necessary for the diagnosis of sIBM.

elderly；sporadic inclusion body myositis；clinical features；pathology

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.04.008

100853解放军总医院：南楼神经内科(李珂)，神经内科(蒲传强、刘洁晓、毛燕玲、鲁向辉)

蒲传强， Email： pucq30128@sina.cn

R746.9

A

1006-2963 (2015)04-0259-04

2015-04-07)