卢丽

腔内心电图引导下PICC原位置换术1例体会

卢丽

腔内心电图；经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）；原位置换

1　临床资料

病人男性，86岁，因脑梗塞、偏瘫，于2013年10月30日右上臂贵要静脉置入型号为5 Fr的硅胶PICC导管，置管长度38 cm，导管尖端位于上腔静脉中下1/3的位置，后持续使用，输入清肺化痰、营养神经、肠外营养等药物，定期维护，无并发症发生，现导管使用期限已到，应予更换新导管，由于病人左侧上肢挛缩不能外展、置管侧上肢已无可穿刺血管，且目前无导管相关感染迹象，考虑为病人原位置换PICC。连接心电监护，调至II导联示波，可见正常窦性P波出现。病人仰卧，右上肢外展成90°，建立最大化无菌区，消毒穿刺点及导管体外段，以生理盐水预冲正压接头和导管，撤出导丝至39 cm，切割导管至40 cm长，再次消毒穿刺点处皮肤及体外部分导管，将导管轻轻拉出15 cm，将无齿止血钳夹在距离穿刺点2～3 cm的位置，用剪刀将导管自5 cm刻度处剪断，沿导管尾端将穿刺针外的可撕裂鞘套入导管，另一把无齿止血钳将导管尾端夹闭，此时松开第一把止血钳，将可撕裂鞘旋转沿原穿刺点送入血管内，拔出原导管，送入新导管。导管置入约15 cm时嘱病人头偏向置管侧锁骨，并将RA导联与病人分离，将RA导连线和PICC内的支撑导丝尾端分别接于腔内心电图转换器上，由助手观察心电图变化，术者缓慢送管，当导管送至40 cm时该病人心电图出现了双向P波，停止送管，并将导管撤出2 cm，留置在38 cm处。术后摄X光片定位，导管头端位于上腔静脉中下1/3，原位置换成功。

2　讨论

原位置换不适用于导管相关感染的病人；腔内心电图引导置管的病人必须具备窦性P波，否则不能引出特异性心电图。原位置换导管应在术前充分告知，讲解置换导管的方法，消除病人及家属的顾虑，充分配合并签署原位置换导管同意书。

原位置换过程更应严格无菌，穿刺点周围皮肤及原导管的消毒尤为重要，如果消毒不严格，致病菌可通过皮肤和可撕裂鞘侵入，造成细菌性静脉炎或血行感染而产生严重后果[1]。本次置换有4个无菌的关键环节：⑴揭除原有透明敷料，先以75%酒精棉球以穿刺点为中心自内而外，逆时针顺时针交替螺旋形消毒3遍，再以安尔碘棉球同法消毒3遍。⑵安尔碘棉球消毒导管体外段2遍。⑶操作过程中最大化无菌屏障，应以大的无菌巾将病人全身覆盖，减少导管被污染的机会。⑷置换前再次消毒穿刺点处皮肤及孔巾内可见导管，置无菌纱布于孔巾孔洞区域可见的导管下，避免导管接触皮肤。操作动作要轻柔，特别是穿入可撕裂鞘时，以免可撕裂鞘前端破损，造成人为的浪费，如遇到可撕裂鞘穿入困难可旋转可撕裂鞘，切勿强行穿入，以免对病人造成损伤[2]。送入导管时，因刚刚拔除旧导管，过快送管会造成血管痉挛而送管困难，应确认有回血后，边推生理盐水边送管，每次送入1 cm。

由于利用腔内心电图引导置管，导管的剪裁长度应大于测量长度2 cm，以在探测到特征性心电图后，撤回导管1～2 cm。导管过短有可能探测不到特征性心电图，影响对导管头端的定位。只有腔内心电图经历了下述变化，才可认定PICC头端位于上腔静脉中下部。当导管送至上腔静脉中下段时，P波波幅增至1/2 QRS波，送至上腔静脉中下1/3段时P波波幅增至3/4 QRS波，当导管进入右心房时P波波幅达到或超过QRS波，继续送管，当导管尖端越过窦房结起搏点进入右心房中部时可得出正相或双向P波[3]，由此指导PICC导管尖端定位。此时停止送管，将导管撤出2 cm，并以此点为皮肤参考线。

由于穿刺点处已形成窦道，又经过再次扩张置管，穿刺点容易发生渗血或渗液的情况，置换完成后于穿刺点上方放置2×3 cm的16层纱布，并以无菌透明敷料固定，再以弹力绷带加压包扎，随时观察穿刺点情况，如出现红肿，给予百多邦局部应用，出现渗漏、水肿可在贴膜外用2块纱布加压，防止组织间液导管外渗[4]。同时还要加强导管的保护，可加装思乐扣防止导管的滑脱，当发现导管部分脱出时，应及时予以重新消毒固定，切不可将导管消毒后原位送回，以免引发导管相关性感染而造成严重后果[5]。此外还应严格执行脉冲式冲管和正压肝素封管，减少导管堵塞的发生。国外专家报道，只要腔内心电图引导出特异性的P波，可作为术后X线检查的替代方法[6]，国内许多学者均认可此观点，并利用此技术为病人进行PICC头端定位，及时发现置管过程中导管的折返、异位情况，实时监测，随时调整，提高置管成功率，延长导管的留置时间，降低了正位过程中导致感染的风险。

PICC原位置换术，给病人带来了方便，但在原位置换过程中必须解决好相应的问题，才能顺利置换，减少并发症；而在腔内心电图引导进行PICC导管头端定位时，正常P波心电图病人的筛选和稳定清晰的腔内心电图的获得又是此项技术的关键，能把此两项技术有机的结合应用于同一病人并取得理想的效果，也是笔者一次有益的尝试。

[1]夏文兰，周蔚琦.高龄病人PICC原位置换42例临床分析[J].中国民康医学，2013,25（19）：51-52.

[2]黄秀红，赵莉，赵金彩，等.PICC原位置换导管术在神经外科的应用[J].中国实用护理杂志，2004,20（7）：19-20.

[3]莫平，卢振和，何荣芝，等.中心静脉导管位置与新型静脉内心电图[J].临床麻醉学杂志，2007,23（7）：569-571.

[4]陆宏，吕利.PICC原位置换术在肿瘤内科的应用[J].齐鲁护理杂志，2007,13（19）：14.

[5]李义贤，林志雄，李喜荣，等.经胸前区腋静脉穿刺置管的临床探讨[J].临床麻醉学杂志，2004,20（1）：24.

[6]刘红梅，谭洁.导管定位新技术在心房内心电图引导下PICC置管病人中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012,18（19）：43-44.

（收稿：2015-03-06修回：2015-05-08）

（责任编辑王玉玲）

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