陈良贞, 肖和印, 郭凯

临证心得

中医药治疗小儿多发性抽动症经验分析

陈良贞, 肖和印, 郭凯

肖和印教授认为儿童多发性抽动症多由心火亢盛,或肝郁动风引起。临床主要从心、肝、肺辨证治疗,治宜清心泻火,或平肝熄风,取得良好疗效。

多发性抽动症/中医药疗法； 肖和印； 儿童

多发性抽动症又称抽动-秽语综合征，是以2～12岁儿童和青少年起病的神经精神障碍性疾病。表现为慢性、不自主、反复、快速、无目的、波动性、多发性运动肌快速抽动,可以是一个部位或多部位障碍,并可伴见不自主发声和语言障碍[1],在整个病程中既有运动障碍,也可见行为障碍。对小儿多发性抽动的临床治疗,西医治疗本病均为控制症状,通过神经阻滞多巴胺受体,从而控制抽搐等症状,其中最常用的药物是氟哌啶醇、泰必利等治疗,但病情易反复且副反应较为明显[2-3]。近来中医儿科医家采用中医辨证治疗取得了较好的疗效[4]。肖和印教授根据多年的临床经验,认为本病以肝风内动,痰火扰心为基本病机,自拟“静宁散”,治疗以静宁散为主,并遵循辨证整体覌念的原则,结合患儿体质及兼证分型论治,随证加减；在中药治疗同时配合心理治疗,取得良好效果，现总结报道如下。

1 小儿多发性抽动症的病因病机

中医历代文献中无多发性抽动症病名的记载,临床表现症状多端,时发时止,病程缠绵,容易反复。肖老认为该病除身体不同部位的抽动外,还伴见有喉咙发声怪呜、唇周湿疹、心率快等临床表现,综合各项分析整个病程虚实夹杂,且以痰、湿多见,发病部位主要责之于肝、脾、心,为风、火、痰相互作用而发病。早在《素问·至真要大论》云：“诸暴强直,皆属于风。……诸风掉眩皆属于肝。”故小儿的多动、抽动、摇头等动作皆属于风。也有记载认为怪病多责之于痰,而脾为生痰之源。肝属木主风,风为阳邪,易袭阳位,风痰上扰清窍,则见皱眉、抽鼻、眨眼、撇嘴、面部肌肉抽动等症状,风邪的特点是善行而数变。因此抽动部位、程度、表现形式都可有不同变化；风痰痹阻于咽喉时,则见喉咙发声、清嗓；风痰流窜于筋络四肢则可出现耸肩、腹肌抽动、肢体抽动等。痰可随气机升降、脏腑功能变化,因此痰气易聚易散,所以抽动其临床表现可出现时发时止、时轻时重。

脾为后天之本,小儿脾常不足,土虚木亢,则见肝风内动,“怪病多责之于痰”“百病皆由痰作祟”。加上“脾为生痰之源”,若饮食不当,有所偏嗜,可致脾胃受损,脾虚则肝旺,脾虚则不能正常运化,从而痰湿内生,经络阻滞而引动肝风,进而使肝风挟痰上扰走窜而发病。若饮食不慎,损伤脾胃,或木旺克土,均可致脾失健运,脾不化湿,水湿内仃,痰浊壅阻,闭阻脉络致行为异常,注意力不集中。脾为气血生化之源,后天之本,脾失健运可致气血生化乏源,水谷精微不能温养肌肉四肢,则肌肉挛缩而血虚,故见撅嘴、手颤等症；脾在志为思,脾虚可致心神失养、注意力不集中。脾气虚弱、健运失司、水湿凝聚则为痰饮。

心为五脏六腑之大主也。《婴童百问》中所说：“心藏神,神安则脏和,故小儿昼得精神安,而夜得稳睡,若心气不和,邪气乘之,则精神不得安定。”小儿脏腑娇弱,易受惊吓,心神则易被扰乱,出现心神不宁,心急心烦,烦躁多动等症状；临床轻症为惊悸、烦躁不安、夜寐不实；重则还可表现出各种精神疾病,如焦虑、强迫、抑郁等。抽动症患者表现为心烦失眠,或烦燥如狂发狂,或嬉笑不休者,多是心火亢盛,心神不宁；若心悸气短、失眠多梦、胸闷乏力者,多是心气不足、心血亏虚、心肾不交之故。临床上抽动患儿的此类表现也比其他患儿来得更明显。

2 小儿多发性抽动症的辨证论治[5]

2.1 肝风内动 证候为抽动有力、发作频繁、烦躁易怒、眨眼挤眉、面红目赤、撇嘴、摇头耸肩、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉弦数。治法为清肝泻火,熄风镇惊。方药为静宁散加减,龙胆草清泻肝火；柴胡疏气解郁；大便干加大黄、瓜蒌理气导滞通便；地龙入肝经,既有熄风、清热,且其性善走窜能行经通络,对于眨眼、耸肩、挤眉者效果明显；另外肖老対于此证患儿也会加上有平肝清肝作用的钩藤,肖老从现代各项研究中发现钩藤有明显的镇静、抑制兴奋的作用,对于肝风内动型的抽动也更能达到息风止痉的疗效。

2.2 痰火扰心 证候为表现以头面、躯干、四肢肌肉抽动、频繁有力、喉咙发声、清嗓、烦躁、睡眠不安、口出秽语、舌红苔黄脉滑数。脾主四肢肌肉,开窍于口,其华在唇,若饮食失于节制,脾失健运,可见四肢及肌肉、头项部抽动。痰浊内伏蕴久化热,痰气互结,上犯清窍,流窜经络则出现眨眼、抽鼻、撇嘴、摇头,上犯咽喉出现清嗓、喉咙发声；痰阻心窍,心神被蒙可见注意力不集中、口出秽语。“胃不和则卧不安”故可见睡眠不安、烦燥。治法为涤痰熄风,清心宁神。方药为肌肉抽动明显者加全蝎、蜈蚣,两药合用有更好的息风止痉定搐及搜风通络的作用；清嗓者加玄参、射干、桔梗、板兰根、牛蒡子等以清热利咽；茯苓归心脾二经,有镇静安神之效力；对于寐不安者珍珠母与磁石合用既有镇心安神、除烦躁,又有清肝泻火之功；另外再加上陈皮、法半夏、白术以健脾豁痰。

2.3 脾虚肝旺型 证候为肌肉抽动无力、时发时止、精神疲惫、面色萎黄、唇周湿疹、食欲不振、睡卧露睛、喉中作声、大便干稀不调、小便清长、舌淡苔白脉沉弦无力。脾为后天之本,若脾虚则不能正常运化,从而导致痰湿内生,经络阻滞,加之土虚则木亢,因而易引动肝风,遂可见四肢及肌肉、头项部抽动、唇周湿疹、食欲不振、面黄、便稀等症。痰气互结流窜经络,若上犯于咽喉可出现清噪、喉咙发声。治法为健脾益气,平肝息风。方药为因土虚则木亢,所以再加四君子汤和参苓白术散来益气健脾,袪湿化痰止泻,平熄肝风；伴有唇周湿疹者加苦参、白藓皮清热燥湿。另外,肖老也发现白鲜皮尚有搜风通络之效,所以对于抽动伴有的唇周湿疹疗效尤为明显。

2.4 阴虚风动 证候为表现为耸肩、摇头、肢体震颤、挤眉弄眼、形体消瘦、两颧潮红、五心烦热、性惰急躁、大便干燥、舌红绛、脉细无力。治法为滋阴潜阳,柔肝熄风。方药为加玉竹、沙参、麦冬、龟板、赤芍、生地、丹皮等。

2.5 兼证

2.5.1 心胆气虚 证候为胆怯惊恐,遇事易惊,不寐多梦,易于惊醒,心悸气短,乏力,舌淡,苔薄白,脉弦细。治法为益气镇惊,安神定志。方药为酸枣仁汤和磁朱丸加减。

2.5.2 心血不足证 证候为心悸怔忡,虽静卧亦无法减轻,面色无华,易惊,多梦,唇舌色淡,脉细弱或结代。治法为养血安神定悸。方药为静宁散和四物汤与酸枣仁汤加减。

3 病案举例

王某,女,7岁,2013-09-11初诊。主诉：眨眼、撇嘴、肢体不自主抽动1年余。现病史：患儿1年前开始出现肢体不自主抽动,撇嘴,抽鼻,皱眉,症状多变。就诊时症见眨眼,皱眉,肢体不自主抽动,伴见清嗓、心慌,平素易兴奋,注意力不集中,偏食,易乏力,易感冒,睡眠不安。查体：咽红,心率快,舌尖红苔薄,脉细数。辨证：痰火扰心,脾胃不和。治法：豁痰熄风,健脾和胃,安神定悸。处方：生龙齿30 g，远志6 g，葶苈子15 g，全蜴5 g，蜈蚣1条，木瓜、玄参、钩藤、酸枣仁、益智仁、合欢皮、僵蚕、石菖蒲、丝瓜络、侧柏叶、茯苓、蕲蛇、草河车、白术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、白芍、柴胡、伸筋草各10 g,水煎服,日1剂,共14剂。二诊2013-09-26抽动症状及心悸明显减轻,但仍有心慌、睡眠不安及腹部抽动表现,遂又于原方再加珍珠母15 g,乌稍蛇5 g,继服14剂,随访患儿其症状基本稳定,上课注意力较前集中,抽动也不明显。

4 讨论

小儿多动症是风从内而生,属于内风范畴。风、痰、火在病理方面更为密切,往往风动则火盛、火盛则风动,风火相煽形成肝旺脾虚,风火熏灼津液可成痰浊,痰浊上壅则气逆而窍闭,窍闭可致心神失养；风痰流窜表现搐搦瘛疭；痰阻气道则喉间痰怪叫；窍闭及痰火上扰心神则见烦躁不安、口出秽语、睡眠不安等症。因此历代医家多把本病归于“瘛疭”“慢惊风”“抽搐”,也有将其归于“震颤”“心悸”“怔忡”“郁症”等范畴[6]。

本病整个病程表现为虚实夹杂,若起病急、病程短、抽动频繁常为肝风内动、痰火扰心；若起病缓、病程长、抽动无力时发时止则为脾虚肝旺或阴虚风动。病程长或因失治、误治还能兼见有心胆气虚、心血不足的临床表现。肖老在治疗上总以熄风化痰为基本治法,以自拟之“静宁散”为主方,处方组成：石菖蒲、木瓜、酸枣仁、龙骨、牡蛎、伸筋、丝瓜络、远志、石决明、白附子、僵蚕、合欢皮。其中石菖蒲开窍宁神、化湿和胃；木瓜舒筋和络、化湿和胃、柔肝熄风；酸枣仁养心安神；龙骨、牡蛎以滋阴潜阳、镇惊安神；伸筋草袪风除湿、舒筋活血；丝瓜络袪风通络、活血化痰；远志能入心肾二经,既能定心气而安神宁心,又能开窍醒神；石决明能重镇潜阳,有平肝阳、清肝热之功；白附子以燥湿化痰,袪风定惊；僵蚕可息风止痉,化痰泄热,対肝风内动,痰热壅盛的惊悸、抽搐最为适合；合欢皮有安神和血、宁心定志解郁的作用。

此外,肖老在治疗本病时也会根据患儿的病情随证加减,大便干者加大黄、瓜蒌理气导滞通便；患儿咽痒,清嗓频繁,可加玄参、射干、桔梗、板兰根等以清热利咽[7]；夜寐不安者,珍珠母与磁石合用以镇心安神、除烦躁；抽鼻、鼻塞或易反复感冒加蝉蜕、钩藤、辛夷花、苍耳子疏风通窍[8]；伴有唇周湿疹者再加上苦参、白藓皮来清热燥湿；性情烦躁加龙胆草、黄芩；腹部抽动及肢体抽动明显加蜈蚣、全蝎能搜风通络[9],二药辛温燥烈,性猛走窜,行表达里,无所不到,最能捜剔风邪；眨眼症状明显加夏枯草、菊花以清肝热；食欲不振加焦三仙、鸡内金以促进食欲幚助消化；摇头加天麻、钩藤平肝熄风；若伴有多动可再加上千金散；心悸明显加草河车以解痉定惊。

肖老认为対于多发性抽动症患儿需要整体治疗,除用药物治疗的同时,心理治疗也十分重要。因此在治疗前应先让家长多了解多发性抽动症的性质和特征,以增强冶疗的信心,并多鼓励少责骂;此外,家长一定要注意患儿情绪和生活作息的调节,与孩子多交流,当患儿出现症状时更不要去责骂、询问与提醒,因为这些在有意识、无意识的情况下或多或少直接、间接的都会造成患儿精神上的压力,进而症状加重,病程缠绵反复[10]。治疗的整个过程中一定要尊重孩子的自尊心,当患儿病情好转应适时的给予鼓励,以提高患儿治愈疾病的信心。另外,家长还需控制零食的摄入；避免让孩子过度紧张、兴奋和疲劳。

[1] 闫娟,史正刚.中医辨证治疗小儿抽动症研究近况[J].中医儿科杂志,2014,10(1)：73-76.

[2] 李瑞仕,马融.张喜莲中医辨治小儿多发性抽动症研究近况[J].中医儿科杂志,2010,6(3)：46-49.

[3] 万国斌.多发性抽动的治疗[J].中医实用儿科杂志,2002,17(4)：200.

[4] 张霞,史英杰.史英杰辨治小儿多发性抽动症经验[J].北京中医药,2009,28(1)：20-21.

[5] 汪受传.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:137.

[6] 王雪峰.中西医结合儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2005:177.

[7] 于作洋.刘弼臣教授从肺论治学术思想摘要[J].北京中医药大学学报,1997,20(3):47.

[8] 黄岩杰.琚玮儿童抽动秽语综合证的中医辨证论治症经验[J].中国医学报,1997,12(5)：36-38.

[9] 叶丽红.王敬卿.周仲英运用动物类药物治疗疑难杂症的经验[J].上海中医药杂志,2007,41(12):14.

[10] 唐利荣,杨蕴萍,崔永华.Tourette综合征心理治疗研究现状[J].中国实用医药,2009,34(12):230.

(本文编辑：张小冬)

Experience analysis of traditional Chinese medicine in treatment of children with multiple Tic disorders

CHENLiangzhen,XIAOHeyin,GUOKai.

HealthServiceCenterofAsianGamesCommunity,Beijing100102,China.

Professor Xiao Heyin believes that Tourette syndrome in children is mainly caused by heart-fire hyperactivity,or wind stirring due to liver stagnation.Clinical differential treatment is based on heart,liver and lung.The primary therapeutic principle is to clear heart fire or calm liver wind,which achieves good curative effect.

Tourette syndrome/TCM therapy; Xiao Heyin; Children

100102 北京,北京市亚运村社区卫生服务中心中医科(陈良贞)；北京,中国中医科学院望京医院儿科(肖和印,郭凯)

陈良贞(1975-),女,主治医师。研究方向：中医药防治儿童常见疾病 通讯作者：肖和印，E-mail：139096113@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.039

R749.93

B

1674-3865(2015)06-0638-03

2015-08-28)