刘丽君

临床研究

彩色多普勒对小儿急性睾丸及附件扭转的影像学诊断分析

刘丽君

目的 总结高频探头彩色多普勒在诊断小儿急性睾丸扭转和睾丸附件扭转中的价值。方法 观察26例睾丸扭转、7例睾丸附件扭转患儿的二维声像图特点及RI、频谱的变化,并与手术对照,分析二者诊断及鉴别诊断的要点。结果 睾丸扭转的声像图特征为睾丸内部血流明显减少或消失,并见睾丸上极或睾丸上极上方的条索样团状增强回声,其内无彩色血流信号与精索扭转的角度有关,RI及频谱形态均有改变。睾丸附件扭转声像图特征为睾丸上及与附睾头之间可见不均质团状高团或不均质低回声团,呈圆形或类圆形,并见患侧附睾头肿大或附睾,睾丸增大伴其内彩色血流信号增多。结论 彩色多普勒对小儿急性睾丸扭转和睾丸附件扭转的早期诊断率极高,尤其通过对RI及频谱形态的分析,对不完全睾丸扭转的早期治疗方案起指导作用。

睾丸扭转； 彩色多普勒； 超声影像； 儿童

睾丸扭转及睾丸附件扭转是少儿期急性阴囊肿痛疾病的最常见原因,睾丸扭转的发病率约1/5 000,占阴囊急症中40%左右[1],寒冷季节好发,可能与阴囊收缩活动较强有关[2]。正确诊断二者对预后非常重要,由于种种原因二者在鉴别诊断上有一定的难度,若诊断延误治疗,将导致患儿睾丸缺血而坏死,必须手术切除。或因缺血时间较长,造成睾丸萎缩,从而导致睾丸上皮细胞大量死亡,生产精子减少,成年后造成不孕症。本研究回顾性分析其二维超声图像及彩色血流图像的特点,总结高频探头的彩色多普勒功能对小儿急性睾丸扭转及睾丸附件扭转的早期诊断及鉴别诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011-09/2014-09营口市中心医院超声科收治睾丸扭转26例,均以一侧阴囊肿痛症状来院就诊。年龄10 d至13岁,其中9例无外伤史,且无明显诱因,其中1例发病在出生10 d,其余17例均发生在外伤和剧烈运动后,发病时间至就诊时间分别为18例1～2 h；3例>6 h；2例>12 h；1例>24 h；1例2 d；1例3 d。睾丸附件扭转7例,其中5例发生在剧烈运动后,发病至就诊时间<1 h,1例无外伤史,且无明显诱因在12 h后就诊,1例睡眠中发病,发病至就诊时间<6 h,2例发病72 h后就医。

1.2 诊断标准 依据《浅表器官超声诊断》中关于睾丸扭转和睾丸附件扭转的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)年龄10 d至13岁；(3)临床资料完整者。

1.4 排除标准 睾丸及附睾大小正常,位置正常,收缩期峰值<0.15 m/s,RI 0.5～0.7。

1.5 检查方法 采用日产9500HV彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7.5～13.0 MHz,脉冲重复频率及壁滤波设置较低水平,彩色血流标尺设置在0.06～0.15 m/s[4],适当增大彩色增益,调整取样框大小、方向使其与血流方向一致,矫正取样线夹角<60°,如果>60°,所测参数不可靠[5]。患儿取仰卧位,嘱患儿将阴茎向上提拉,紧贴下腹壁,阴囊部位置上移充分暴露,双腿略分开在会阴部位用卫生纸团将阴囊托起,方便探头全方位扫查双侧阴囊,首先多切面常规扫查健侧睾丸、附睾、精索、鞘膜腔、阴囊壁以及同侧腹股沟情况,启用CDFI功能显示睾丸、附睾、精索的血流信号情况并做好记录(睾丸附件正常情况下无显示),后再对患侧进行对比扫查以上各部位,尤其要对比患侧阴囊内有无睾丸附件的显示,并与健侧对比CDFI显示情况,无论病侧和健侧均不要加压探头,防止检查部位血管受压致使睾丸内及所探测的包块血供减少,造成假阳性。

1.6 观察指标 观察睾丸扭转及附件扭转的影像学诊断结果，以及二维图像及彩色多普勒超声图像多样化表现。

2 结果

2.1 睾丸扭转结果 共26例,其中15例为鞘膜内扭转,9例为鞘膜外扭转,术中手术复位23例,术后复查彩超血流信号与健侧对比一致,3例术中睾丸呈青紫色,观察约20 min,未见睾丸颜色好转,行睾丸坏死切除术。

2.2 睾丸附件扭转结果 共7例,其中左侧5例,右侧2例,5例体外手法复位后痊愈,有1例剧烈运动后突然发病,首次超声检查未发现睾丸上极上方与附睾头之间见团状高回声,其内未见明显彩色血流,可见同侧附睾头增大,血流较正常丰富,误诊为附睾炎,于第2天复查时发现是扭转的睾丸附件,未经手术抗炎后症状逐渐减轻,不日后出院,另1例因扭转的睾丸附件位置较高故误诊为睾丸不全扭转,术中复位。

2.3 睾丸扭转二维图像及彩色多普勒超声图像表现 20例睾丸扭转中17例睾丸位置上移,体积增大,且以前后径增大为主,其中6例呈横位,14例呈半横位,附睾呈横位,睾丸上方精索走行区均可见团块状不规则高回声(图1见封三),轮廓清晰,内呈“漩涡”征[6],1例发病4 h,睾丸内见散在分布的点状血流显示,经手术验证精索扭转180°,1例患侧睾丸内血流信号较健侧明显减少,呈短线样,RI：0.8,手术验证精索扭转180°；1例睾丸内见彩色血流较对侧明显减少,动脉频谱呈静脉样改变,经手术验证扭转90°,1例睾丸正常大小,血流显示较健侧无明显变化,睾丸上方精索走行区可见聚集成堆的高回声团,其间可见短棒状及弧形血流信号显示,RI：0.5,经手术验证精索扭转90°,以上各例术中睾丸复位,术后多次检查睾丸及附睾与对侧相比无异；其余各例无论睾丸内及睾丸上方精索扭转结节内均无血流信号显示,均行睾丸切除术。6例为睾丸鞘膜内型扭转,2例就诊时间>6 h者见鞘膜积液,2例鞘膜外型睾丸扭转位于同侧腹股沟区。2例发病24 h均行手术复位术,3个月后复查时,1例表现为睾丸体积较对侧偏小,长径及前后径缩小,内部血流与健侧相比较未见明显改变,另1例睾丸的大小及内部血流与健侧对比,睾丸大小及内部血流无明显改变,但附睾明显缩小,且位于睾丸下方,但形态正常,长约1.9 cm,宽约0.7 cm,附睾内血流信号稀疏。

2.4 睾丸附件扭转的二维及彩色多普勒图像表现 本研究7例在睾丸与附睾头之间可见不均质高回声结节(图2见封三),其中部分结节内见少量散在的不规则液性暗区,结节直径一般在0.35～1.15 cm,其内未见明显彩色血流信号显示,1～2 h就诊者同侧附睾头有轻度增大,内部血流信号增多,6 h后就诊者睾丸及附睾均有不同程度增大,内部血流信号增多,且鞘膜腔内见少量液性暗区。

3 讨论

睾丸扭转按其扭转部位分为鞘膜内睾丸扭转与鞘膜外睾丸扭转[7]。鞘膜内型扭转又分为鞘膜内精索扭转、睾丸与附睾之间扭转。鞘膜内扭转时睾丸位于阴囊内,易好发于年长儿,多见于12～18岁,本研究病例中平均年龄约6岁,多为鞘膜外型,病因多与解剖异常有关[8]。鞘膜壁层在精索的止点高,鞘膜完全包绕了睾丸、附睾及睾丸附件,如同钟摆讵悬吊在鞘膜腔内,医学界称其为铃舌状畸形[8]。睾丸系膜过长、睾丸引带过长或缺如,病因多与剧烈运动、阴部外伤、寒冷刺激和睡眠中迷走神经兴奋使提睾肌痉挛,诱发睾丸扭转。

睾丸鞘膜内型的主要临床表现为阴囊内持续性病痛,并进行性加剧,且向腹股沟区及下腹部放射,伴有恶心、呕吐,睾丸一般位置上移或者呈现横位。睾丸鞘膜外型扭转常发生于新生儿及分娩时。有文献报道,睾丸引带未完全黏附阴囊壁所致睾丸呈横位[9]。另有文献报道,可能与胚胎发育不良或孕期外伤或子宫收缩刺激迷走神经兴奋引起提睾肌收缩有关[10]。对新生儿睾丸扭转,其预后与扭转时间呈反比,快速诊断,及时手术,对挽救睾丸至关重要[11]。本研究中有5例为2～6岁儿童,主要病因为附睾后外侧附着于阴囊壁处较薄弱,使睾丸固定不佳,鞘膜及睾丸、附睾、睾丸附件全部扭转,声像图一般表现为睾丸上提到阴囊上口处或腹股沟区,易与腹股沟疝相混淆,注意与腹股沟疝鉴别。本组有1例误诊为腹股沟疝,为鞘膜外型,因鞘膜外型比较罕见,加之位置较高,临床经验不足,忽略了观察包块与腹腔是否存在沟通,因此，注意观察临床表现也是防止漏诊的方法。

睾丸扭转后首先睾丸内的动脉血流供应受阻,引起缺血继而坏死,其缺血程度与扭转度及扭转的松紧度有关,是否坏死与时间长短有关[12]。一般认为睾丸扭转6 h内复位可存活,睾丸扭转时间超过10 h,会发生不可逆坏死[13]。但也不排除扭转度小,睾丸内始终有少量供血的情况,可在10 h后手术存活,本组就有1例其RI：0.5。

发病时间<6 h的18例手术复位后,术后复查睾丸完全存活,手术成功率为100%。发病时间>6 h<10 h的6例,术后复查手术者成功率约60%。其中1例发病9 h扭转180°,1例发病8 h内扭转360°,手术切除睾丸。1例发病3 d由下级医院转入本院,超声图像为睾丸增大,形态饱满,睾丸内见不规则的低回声区,内无血流信号,其周边组织彩色血流丰富,出现“环岛征”[12],阴囊壁增厚,术中发现扭转360°,睾丸呈黑紫色,手术切除。

睾丸、附睾、输精管、精索的附件是胚胎时期苗勒管或午菲管发育过程的残留组织,不具备生理功能,正常情况下其内并无彩色血流显示,睾丸附件疼痛一般较睾丸扭转时轻,局限在一个点上,多数无抬举痛和精索处压痛,各附件具体部位[14]是睾丸附件位于睾丸上极,附睾附件位于附睾头部,输精管附件位于附睾丸体与附睾尾之间,又称迷生输精管,精索附件位于精索远端。其中,睾丸附件因有蒂,所以较其他各部位的附件易发生扭转,占全部附件扭转的90%以上,多发生于10～14岁儿童[15]。正常的睾丸附件体积比较小,不足1 cm,显示率约83.3%,附睾附件显示率更低,约20%[16],当有鞘膜积液存在时才有可能显示。当睾丸附件扭转时,附件只是体积增大,因其正常时无血流信号显示,扭转时也无血流改变,所以很难用CDFI鉴别。睾丸附件扭转时,睾丸及附睾位置无变化,附睾头增大明显,血流信号增多,同侧睾丸及附睾彩色血流信号也相应增多,这就与睾丸扭转时彩色血流减少至消失的图像显示相反,便于二者鉴别诊断。但睾丸附件扭转的所有声像图不易与附睾炎、晚期附睾睾丸炎相鉴别,易与早期附睾炎相鉴别,因一部分早期附睾炎一般由附睾尾部先发病,向附睾体及头部发展,进而至睾丸内部或附睾头尾部增大。所以位于睾丸与附睾之间不均质回声包块的探及和临床体征是诊断睾丸附件扭转的关键[17]。

因二者的治疗和转归有着截然不同,睾丸扭转和睾丸附件扭转的诊断及鉴别诊断非常重要。睾丸扭转及睾丸附件扭转在临床体征上有很多相似之处,要依靠高频彩色多普勒加以鉴别。有关文献报道,正常睾丸内的彩色血流是低阻力的血流,睾丸动脉收缩期峰值<0.15 m/s,大约在0.04～0.12 m/s,RI：0.5～0.7[3]。本研究病例中RI均有不同程度增高,RI在0.8～0.9,有文献报道RI>0.8可作为早期诊断睾丸扭转及不完全扭转的标准[18]。睾丸扭转早期因静脉壁较动脉壁薄首先受压,使睾丸回流受阻,睾丸动脉仍可供血,睾丸内仍有血流的少量灌注。但其RI或增高或降低,RI的变化对睾丸扭转的诊断有着非常重要的临床意义。随着时间的延长,静脉淤血严重致使周边组织弥漫性淤血、水肿,继而动脉灌注量减少,血流速度减低,可出现静脉样频谱或频谱单峰收缩期呈三角形,或舒张期血流频谱反向,完全性扭转因动静脉同时完全受压，则早期无血流信号显示,反而诊断较易。

在睾丸扫查较早期及睾丸不完全扭转时,睾丸仍可显示血流,所以找到精索扭转团状回声至关重要。其内有无血流信号,血流是明显减少还是消失,精索扭转高回声结节是睾丸扭转的直接征象。睾丸的位置、形态、内部回声均匀否、其内血流速度减低、RI增高以及附睾的位置变化都是睾丸扭转的间接征象。高频彩色多普勒超声功能具有无创伤性、可动态观察之便,利用其特异性的声像图的优点,早期诊断,可及时挽救扭转的睾丸。睾丸附件扭转诊断明确后,因其是一种自限性疾病,可不进行手术治疗,避免患儿手术的痛苦。高频探头彩色多普勒功能对二者诊断与鉴别诊断,具有较高的临床诊断价值[19]。

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(本文编辑：张小冬)

Imaging diagnosis analysis of infantile acute testicular and appendage torsion with color Doppler

LIULijun.

YingkouCentralHospital,Yingkou115000,China.

Objective To summarize the value of color Doppler in diagnosis of acute testicular torsion and testicular torsion in children.Methods Observe the two-dimensional ultrasound imaging and RI and spectrum changes of 26 cases of testicular torsion and 7 cases of appendage torsion, and compare with the operation;analyzed the diagnosis and differential diagnosis features.Results The imaging features of testicular forsion were obvicus decrease or disappearance of blood flow and enhanced echo of cord-like mass in the upper testicle. There was RI and spectrum change.The imaging features of appendage torsion were low echo of unsmooth mass, appearing round or round-like, and there were enlargement of testicle and increased colored blood flow signals.Conclusion Color Doppler has a high diagnostic rate of early diagnosis of acute testicular torsion and torsion of testicular appendages, which can guide the early treatment for incomplete testicular torsion.

Testicular torsion; Color Doppler; Ultrasonography; Children

115000 辽宁 营口,营口市中心医院超声科

刘丽君(1969-),女,副主任医师。研究方向：浅表器官影像诊断,E-mail: 3223794131@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.012

R697+.22

B

1674-3865(2015)06-0569-04

2015-09-29)