金成友， 奚望

临床研究

小儿先天性复拇指畸形170例WASSEL分型及手术治疗

金成友， 奚望

目的 总结复拇指畸形的临床WASSEL分型,明确手术治疗方法的优点。方法 对2014-01/2015-01本溪钢铁总医院骨科收治的170例复拇指畸形病例进行回顾性分析。通过皮肤切口的设计、骨骼支架的建立、关节的修复、拇外展功能的重建等方法,对小儿先天性复拇指畸形进行手术治疗。结果 手术后得分4～5分100例,3分65例,2分以下5例。170例术后拇指的外形及功能均取得满意的效果。随访6～36个月,除去2例侧弯畸形、3例关节运动受限、6例患指较健侧肥大外,全部经康复锻炼后,基本上满足日常生活需要。结论 先天性多拇指畸形的治疗,根据WASSEL分型选择适当手术时机,可取得较好的疗效。

复拇指畸形； WASSEL分型； 手术； 继发畸形； 儿童

小儿先天性复拇指畸形是临床上最常见的手部畸形,因拇指占有手部功能的40%,所以复拇指手术的治疗既要求美观,又要求功能重建[1-2],临床上治疗复杂,难以达到患者要求。如何更好的制定手术方案、达到患者满意是本病治疗难点,现将本科收治170例复拇指畸形患者按WASSEL分型进行手术,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014-01/2015-01本溪钢铁总医院骨科共收治手畸形患儿170例,其中男122例,女48例；年龄3.5～16岁,平均(4±2.3)岁；右手110例，左手60例。所有患儿进行临床查体及影像学评估,按轴前型根据WASSEL分型：Ⅰ型拇指末节分叉型3例,Ⅱ型拇指末节成对型37例,Ⅲ型拇指近节分叉型54例,Ⅳ型拇指近节成对型50例,Ⅴ型拇指掌骨分叉型24例,Ⅵ型拇指掌骨成对型3例,Ⅶ型三节指骨拇指5例。根据分型,制定出个性化手术方案[3]。

1.2 诊断标准 依据《黄家驷外科学》中关于小儿先天性复拇指畸形的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)年龄3.5～16岁；(3)家长知情同意。

1.4 排除标准 复拇指畸形合并并指畸形的其他畸形者。

1.5 手术方法 根据WASSEL分型制定手术方案：(1)单纯多指切除,设计各种皮瓣；(2)肌腱,韧带 关节囊修补功能重建的多指切除术；对Ⅰ型多指完全切除多指缝合即可,对Ⅱ型、Ⅲ型保护外展肌腱和尺侧副韧带,切除多指和修复分叉处赘骨后,重建侧副韧带及外展肌腱；(3)切除发育最差的指,修复重建的原则同拇指和小指。同时对复杂的行截骨矫形术。主要步骤：(1)外观的设计即皮肤切口及皮瓣：手术的皮瓣设计对Ⅰ～Ⅳ型主要以梭形或乒乓球拍行切口,保证挠侧切口较尺侧长,对于Ⅴ～Ⅶ型多采用挠侧Z形切口,防止线性瘢痕,多数切除挠侧多指,保证虎口完整性,若尺侧发育不全,切除后需行虎口紧缩术。(2)骨骼支架的建立：对指骨掌骨分叉型从分叉截除多指,成对型从关节处切除,尽量保留关节周围韧带及软组织,有利于关节修复,对于成对多拇指畸形,根据复位后关节面的水平线是否成角而决定是否截骨,截骨复位后行克氏针固定。(3)拇指功能的重建：将多余指的屈伸肌腱与相应部位缝合,加强拇指的屈伸功能,修复关节囊及关节周围的韧带,重建挠侧副韧带,切除挠侧多指是注意保留拇短展肌止点,将其固定于掌指关节稍远部位,有利于稳定掌指关节及拇指外展。(4)三节指骨型多指畸形,手术时从关节一侧切摘除三角骨,避免拇指侧弯畸形。

1.6 观察指标 (1)观察手术后功能评分情况。(2)拇指生长是否延迟,功能外形是否良好,是否侧弯畸形,是否关节运动受限,是否患指较健侧肥大,经过康复锻炼后,是否基本上满足日常生活需要。

1.7 疗效判定标准 (1)关节活动度：>70°为2分；>70°～50°为1分；<50°为0分。(2)关节稳定度：稳定为1分；不稳定为0分。(3)手指轴线：<10°为2分；<10°～20°为1分,>20°为0分。得4～5分为优,3分为良,2分以下为差[5]。

2 结果

得分4～5分100例,3分65例,2分以下5例。170例术后未见拇指生长延迟,功能外形均良好。随访6～36个月,除去有2例侧弯畸形,3例关节运动受限外,6例患指较健侧肥大,经过康复锻炼后,基本上满足日常生活需要。

3 讨论

小儿先天性复拇指畸形临床常见,发病率高,畸形类型和严重程度多样性,严重影响手部功能,治疗不是单纯切除多指,而是根据畸形的类型和严重程度,评价两个拇指的功能,选择个性化的手术矫治方案。因此,外科手术治疗既要考虑功能需要又要考虑美容问题[6-7],术前采用Wassel分型,即：Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型为不全骨性重复,Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅵ型为完全重复型,使得拇指多指分型细致,便于手术方案的制定和指导治疗。同时Wassel分型适合临床应用,标准统一,易于术前评估,合理制定手术方案,取得较好效果。主干拇指的选择一般有术前X线、患手外形、习惯及患者个人满意度来决定。由于儿童切除多指后骨骺仍继续发育,功能锻炼较简单而有效,所以外形位置好的手指作为主干指。先天拇指多指畸形的手术时机应根据拇指骨化中心出现的时间而定。年龄过小骨骺不清易造成损伤。年龄过大,生长发育畸形加重,丧失术后生长塑型时机,对于畸形严重复杂的多指,在严格把握手术时机的前提下,做好术前评估,制定出个体化治疗方案。复拇指畸形的手术治疗原则,是要充分利用复拇指组织,重建主干骨的力线,获得满意的功能恢复按照Wassel分型,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型,可采用Bilhaut-Cloguet氏法治疗,而Ⅳ型又可以分四个亚型：Ⅳ-1 多指发育不全；Ⅳ-2 拇指尺偏； Ⅳ-3分支型；Ⅳ-4汇聚型。笔者认为,单纯多指切除效果不满意,往往需要行截骨矫形肌腱移位术,此类畸形早期行改良Bilhaut手术,即以软组织的合并代替骨骼合并以降低骨不连、关节不稳等并发症,同时行肌腱移位,最大程度重建拇指功能,术后辅助对掌功能锻炼,利于外观及功能恢复，从而避免二期截骨手术。而对Ⅴ型和Ⅵ型、Ⅶ型往往采取截骨手术治疗。多数情况下切除发育差的挠侧指,后将发育好的连同血管神经移植到挠侧,并将拇短屈肌的远端缝合到近节指骨上,注意拇短屈肌止点缝合于尺侧指骨基底,通过调整缝合高度及肌腱止点张力,可以纠正尺偏。而成人的则相反,骨骺闭合,功能及习惯养成,难以纠正,故以功能较好的习惯指为主干,外形其次。改良后此法于传统常用多指畸形切除相比,优点在于：(1)纠正单纯切除后虎口挛缩,拇外展功能受限；(2)加强了拇外展功能,预防指间关节畸形,截骨的选择以复位后关节面的水平线成角而决定截骨角度,术前评估应于X线片上测量角度,截骨复位后行克氏针固定。术后处理：术后采用稳固的敷料和长臂石膏固定,克氏针固定也应加用石膏固定,5～6周拆除石膏及克氏针,配合功能锻炼应注意保护挠侧副韧带,定期复查。

Larsen等认为，多指切除术后畸形与初次手术关系密切[8-10]。顾玉东等强调，手术时机的选择是术后是否出现继发畸形的关键,多指切除术后继发畸形主要有指间关节不稳和指间关节成角畸形、残留骨赘[12-14]。这主要是初次手术时未重建侧副韧带所致,多指切除后瘢痕挛缩,拇指末节偏斜,关节囊挛缩,对侧的关节囊及侧副韧带松弛,成角畸形加重。也有因为拇长屈肌腱向挛缩侧滑脱,而造成角畸形,矫正方法多以单纯软组织切除,同时紧缩对侧关节囊及侧副韧带,必要时行近节指骨截骨术。初次手术时患者年龄小,术视野显露不良,指骨残留较长,残留骨膜骨化,生长后又形成复发性多指。对于“Z”畸形,掌指关节与指间关节脱位,指间关节挠偏,掌指关节尺偏,同时伴掌指关节囊松弛。拇长屈肌腱滑脱的处理是掌指关节复位,克氏针固定,再紧缩对侧关节囊及侧副韧带。或近节指骨楔形截骨[14-15],克氏针固定,矫正指间关节脱位等。

本研究结果显示,170例先天性多拇指畸形手术治疗取得良好满意度,术后常规随访 X 线片均显示赘生多指切除完全,主干拇指位置满意。拇指生长发育良好,功能外形良好,有2例侧弯畸形,3例关节运动受限,再次矫形后,经过康复锻炼后,基本上满足日常生活需要,满意度是93.65% 。综上,以Wassel分型在临床应用中最广泛,分型的标准易统一,简单实用,并符合病理、解剖学规律,可以很好的术前评估,有利于科学的制定手术方案,是先天性复拇指畸形治疗的主要依据。

[1] Kawabata H,Nicolai JPT,Masada K,et al.Revision of residual deformities after operations for duplication of the thumb[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72：988298.

[2] Joseph G,Mc Carthy MD.Plastic surgery[M]//The Hand.Philadelphia,London: W.B.Saunders Company,1990:5123-5133.

[3] Kozin SH. Deformities of the thumb[M]//Green DP, Hotchkiss RN,Pederson WC, et al. Green's operative hand surgery. 5thed.Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006:1445-1468.

[4] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社,2000：1845-1846.

[5] 陈令斌,焦锡林.复拇指畸形的矫治及并发症预防复合拇指畸形的临床分型及治疗[J].中国矫形外科杂志,2002,33(1)：86-87.

[6] 魏宝富,陈阳,孙艳艳,等.复合拇指畸形的临床分型及治疗[J].山东医药,2006,12：48.

[7] 朱晓光,胡春鹤,张克亮,等.先天性多指畸形的治疗半关节移植治疗重复拇指畸形伴指间关节严重发育不良[J].中华手外科杂志,2007,22(3)：292-293.

[8] Larsen M, Tada K. Modified Bilhaut-Cloquet procedure for Wassel type-II and III of the thumb[J].J Hand Surg,2008,33(3)：278.

[9] Baek GH, Gong HS, Chung MS, et al. Long-term follow-up of surgical treatment for residual deduplication[J].J Bone Joint Surg,2009,89(4)：534.

[10] Tada K,DoiK, Ikeda K, Estrella EP，et al.Duplication of the thumb:a retrospective review of 237 cases[J].J Bone J Surg,1993,65A：584.

[11] Miura T.Duplicated thumb[J].Plast Reconstruct Surg,1982,69：470.

[12] 顾玉东.手的修复与再造[M].上海：上海医科大学出版社,1995：127.

[13] Benatar N.Thumb reconstruction of radial duplication-simple surgery for a common problem[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2004,36：137-140.

[14] Goldfarb CA. duplication-simple surgery for a common problem[J].Hand Up Extrem Surg,2006,9(5)：265-270.

[15] 张咸中,罗永湘.复拇指畸形的矫治及并发症预防复合拇指畸形的临床分型及治疗[J].实用手外科杂志,1999；13(3)：131.

(本文编辑：张小冬)

WASSEL classification of and surgical treatment for congenital duplicated thumb deformities in 170 children

JINChengyou,XIWang.

DepartmentofOrthopedics,ShanghaiIronandSteelGeneralHospital,Benxi117000,China.

Objective To sum up the clinical WASSEL classification of complex thumb, and to clarify the advantages of surgical treatment.Methods A retrospective analysis was made in 170 cases of complex thumb deformity. Through the skin incision design, skeleton establishment, joint repair and functional reconstruction of thumb abduction, congenital thumb deformities were treated surgically.Results The score of 4-5 after operation were in 100 cases,3 points in 65 cases and under 2 points in 5 cases. The shape and function of the thumb were satisfactory in 170 cases. After a follow-up of 6-36 months, except 2 cases of scoliosis, 3 cases of joint movement limitation and 6 cases with fingers bigger than the healthy one, all basically met the needs of daily life after rehabilitation training.Conclusion In the treatment of congenital thumb deformities, choosing appropriate surgery time according to WASSEL classification can achieve good effect.

Duplicated thumb deformities; WASSEL classification; Surgery; Secondary deformity; Child

117000 辽宁 本溪,本溪钢铁总医院骨科(金成友)； 200433 上海,第二军医大学学员旅六队(奚望)

金成友(1977-),男,医学硕士,主治医师。研究方向：手足显微外科诊治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.022

R682.1+5

B

1674-3865(2015)06-0595-03

2015-08-03)