吴金勇, 陈鲁

临证心得

粗谈“上咳下泄调其中”

吴金勇, 陈鲁

咳嗽、泄泻为两种儿科常见病症,病机上,咳嗽为肺气上逆,泄泻为清气下陷,其有因于痰或因于湿,皆与气机失调有关。治疗上,咳嗽宜降逆气,泄泻宜升清气,需调气之升降；咳嗽宜化痰,泄泻宜祛湿,要调输津液。这两种病症的病机与治疗,存在一致性,也有矛盾性,应畅气机、理津液,合并存在时,调其中焦为斡旋权衡的适宜、首选方法。

咳嗽； 泄泻； 气机； 津液； 儿童

咳嗽、泄泻均为儿科临床常见病症,其合并存在的情况亦非少见,如儿童感冒易于影响脾胃运化而夹滞,出现食欲不振、呕吐、腹胀、腹泻等症状；肺炎喘嗽应用抗生素后干扰肠道菌群,多数患儿易于合并腹泻；痰湿内阻,影响肺脾,可见咳嗽、咳痰以及泄泻。咳嗽治疗时宜宣肺降逆,然宣肺则利于通腑,易于加重泄泻；泄泻治疗宜升清止泻,然不利于降肺之逆气。对于这种上有肺气上逆、下有清气下陷,存在治疗矛盾的情况,山东省中医药专家李燕宁教授主张并践行“上咳下泄调其中”,疗效卓著。笔者幸而师从,略作阐介。

1 “上咳下泄调其中”之理

1.1 中焦脾胃为气机升降之枢 咳嗽是因外感六淫或脏腑内伤,影响于肺所致有声有痰之症,其病机为肺失宣肃、肺气上逆,如《素问·藏气法时论篇第二十二》所说：“肺病者,喘咳逆气。”然气机升降需脏腑之间相互配合,如《医学求是·血证求源论》说：“升降之权,又在中气,中气在脾之上、胃之下,左木、右金之际。”可以看出,肺气的升降异常,与中焦脾胃之气息息相关。孙灵芝教授也认为咳嗽、喘息病位在肺而与脾密切相关[1]。

泄泻是指因感受外邪,或饮食所伤,或情志失调,或脾胃虚弱,或脾肾阳虚等原因引起的以排便次数增多,粪便稀溏,甚如水样为主症的病证。泄泻病位在脾,如《素问·藏气法时论篇第二十二》说：“脾病者,飧泄食不化”,《景岳全书·泄泻》：“泄泻之本无不由于脾胃”,皆言此意。泄泻乃脾失运化,脾不升清,水反为湿,谷反为滞,合污而下,作为泄泻。《素问·阴阳应象大论篇第五》说：“清气在下,则生飧泄。”

咳嗽为肺气上逆,泄泻为清气下陷,无论气上还是气下,其病均与气机升降密切相关；脾胃同居中焦,脾气升清,胃气降浊,连通上下,是人体气机升降出入之枢纽。

1.2 中焦脾胃为津液代谢之主 咳嗽多有痰,痰多由脾不运水湿,聚湿而成,故明代医家李中梓说：“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”痰的产生,与津液代谢异常相关,《景岳全书·痰饮》说：“痰即人之津液,无水谷之化”,《血证论·痰饮》说：“痰饮者,水之所聚也,人身饮食之水,由口入,由膀胱出,肺布散之,脾气渗利之,肾气蒸化之,是以泻而不流也。”健脾培土,以绝痰源,是治疗咳嗽的重要途径之一。张雅凤等[2]即运用调理脾胃法治疗小儿咳嗽。

《万氏育婴秘诀》说：“泄有五者,谓风、寒、暑、湿、食积也,皆属湿论。故风湿、寒湿、热湿、中湿,此皆湿之生于外者也。食积则湿之生于内者也。”泄泻发生多与湿密切相关,如《素问·阴阳应象大论》说：“湿胜则濡泄”,《难经》也说：“湿多成五泻”,《医宗必读·泄泻》亦说：“统而论之,脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄,故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿,则风寒与热皆得干之而为病”,均强调湿邪是导致泄泻的主要致病因素。湿与脾密切相关,章虚谷说：“湿土之气,同类相召。”湿乃脾运失职,津液输布失常,停聚而生。吴国霞[3]对慢性泄泻伴见咳、痰、喘、胸闷等肺系症状者,从脾治疗不应,转从肺辨治收到意想不到的效果。

咳嗽多有痰,泄泻关乎湿,痰之与湿,二者同源而异流,都与津液代谢、脾之转运休戚相关,故《素问·经脉别论》说：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾胃为后天之本,共主运化与受纳,转输水谷精微。

何德平[4]也阐论脾肺同属太阴,土金相生,其关系主要体现在气和津液的生成、输布,痰的产生与脾虚失运、肺失布津、肾失蒸化相关,尤以脾虚失运为要。

2 “上咳下泄调其中”之法

咳嗽当宣肺降逆、止咳化痰。如若力降肺气,气机下行,必然腑气下行,不利于泄泻之康愈。泄泻当祛湿运脾、升清止泻。脾宜升则健,然若只升脾气,升提气机,气机上行,必然不利于肺气之肃降,影响咳嗽的恢复。因此,当调气机升降之枢,亦即中焦脾胃。

治痰需从脾,因“脾为生痰之源”,脾胃健旺,则无生痰之源,俞景茂教授秉“肺不伤不咳,脾不伤不久咳”之说,用六君子汤、二陈汤方等健运脾气、消痰之源来治疗咳嗽[5]。治湿必先理脾,脾土健运,始能祛湿。因此,祛除、痰湿,需调脾。此外,痰与湿均为阴邪,得阳始化,所以,当以温运中土。

中焦脾胃与咳嗽、泄泻均密切相关,且小儿“脾常不足”,容易生痰、聚湿,从而导致咳嗽、泄泻,因此,当上有咳嗽、下有泄泻,存在治疗矛盾之时,当调其中焦,健运脾胃。

咳嗽与泄泻并见时,要分清二者孰轻孰重,抑或并重,治疗有所偏倾。咳嗽为重者,主因肺受邪伤,重在宣肺降逆,同时运脾化痰；泄泻为主者,常脾失健运、不能升清,重在祛湿止泻。咳嗽与泄泻并重者,多痰湿内盛,主要调中理气,燥湿化痰。

3 “上咳下泄调其中”之方

咳嗽与泄泻并见时,二者轻重有偏,治法当随之而倾,所选方剂亦应之而不同。

3.1 咳重泄轻 咳嗽相对重,泄泻相对轻者,治上为主,可选麻黄加术汤、越婢加术汤或麻杏苡甘汤、葛根汤等加味；若喘重泄轻,可选小青龙汤加减。蒋萃等[6]即用小青龙汤治疗泄泻取得良好效果。上述方剂均为治疗咳喘常用效方,方中麻黄等风药,具有味薄气轻、轻扬发散之性,能宣肺,又胜湿,如《医宗金鉴》说：“湿为土病,风为木气,木可胜土,风亦胜湿”；同时又有苍术、薏苡仁或干姜、半夏等,可祛湿健脾,功兼止泻。尤其外感风邪,表证与泄泻兼见,用解表之药,可使表邪汗解,还可逆流挽舟而泄止。《伤寒论》早已记载：“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”即论述了外感风邪,肺卫郁遏,津气不能正常输布,清阳下陷、浊阴下流所致的下利。

3.2 咳轻泄重 咳嗽相对轻,泄泻相对重者,治下为主。其中实证者选胃苓汤,胃苓汤出自《太平惠民和剂局方》及《丹溪心法》,为五苓散和平胃散合方,能健脾燥湿,行气和中,兼治咳喘,张洁[7]即用治咳喘而获效。证属虚者宜选《太平惠民和剂局方》参苓白术散,方由人参、茯苓、白术、山药、莲子肉、薏苡仁、白扁豆、砂仁、桔梗、甘草等药组成,具有益气健脾、渗湿止泻的功效,兼能祛湿化痰,宣肺止咳。雷玲[8]、陈春林[9]、苗祥东[10]均用之治疗儿童咳喘病患,取获良效。

3.3 咳泄并重 咳嗽与泄泻并重之时,当选陈平汤加减。陈平汤由苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、乌梅、甘草、生姜、大枣组成,为二陈汤与平胃散的合方,二陈汤止咳燥湿化痰,平胃散燥湿运脾和胃,二者一是治痰祖方、一是治湿祖方,合用则痰、湿兼顾,其理气健脾、化痰止咳、祛湿止泻之功无需明释。

总之,咳嗽与泄泻为儿科临床常见症状,可见于多种疾病,时亦并而合患,遇之当从中焦脾胃入手,调气升降、祛痰除湿,恢复气机、理顺津液,则病证可愈。

[1] 徐玉萍,刘芳,孙灵芝,等.孙灵芝教授治疗儿童咳嗽变异性哮喘经验[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(5)：385-386.

[2] 张雅凤,刘洋,伊艳杰,等.调理脾胃法治疗儿科常见病验案4则[J].辽宁中医杂志,2001,28(10)：625.

[3] 吴国霞.慢性泄泻从肺治验3则[J].云南中医中药杂志,2008,29(12)：72.

[4] 何德平.支气管哮喘从五脏相关论治[J].辽宁中医杂志,2009,36(8)：1302.

[5] 葛囯岚,韩雪,金玉晶,等.俞景茂教授治疗咳嗽变异性哮喘经验[J].光明中医,2013,28(3)：470-471.

[6] 蒋萃,张琦.经方治疗泄泻的临床体会[J].中国药物经济学,2013,8(9)：273-274.

[7] 张洁.胃苓汤加味新用举隅[J].山东中医杂志,2013,32(3)：208-209.

[8] 雷玲.参苓白术散加味治疗小儿咳嗽54例观察[J].实用中医药杂志,2013,29(4)：253.

[9] 陈春林.参苓白术散在儿科临床治验举隅[J].现代中医药,2013,33(6)：46-47.

[10] 苗祥东.参苓白术散治疗哮喘26例[J].天津中医药,2003,20(5)：73.

(本文编辑：刘颖)

Superficial discussion about cough and diarrhea treated through Middle Jiao

WUJinyong,CHENLu.

TeachingandResearchSectionofPediatrics,ClinicalCollegeofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250011,China.

Cough and diarrhea are two common pediatric disorders.The pathogenesis of cough is the upward reversal of the lung qi while the pathogenesis of diarrhea is the sinking of the clear qi.The pathogenesis partly results from either the phlegm or the dampness and both are related to qi-activity disorder syndrome.The treatment should be to harmonize the rising and the sinking of the qi.For cough we should lower the adverse qi while for diarrhea we should raise the clear qi.To treat cough we should resolve phlegm while to treat diarrhea we should dispel dampness.In the treatment of both disorders we should regulate the metabolism of body fluid.There is consistency as well as contradictions in the pathogenesis and treatment of these two disorders.Therefore,we should regulate the qi-activity or harmonize the body fluid.When both occur,the preferred method of treatment is to regulate the Middle Jiao.

Cough; Diarrhea; Qi-activity; Body fluids; Child

250011 济南,山东中医药大学临床学院儿科教研室(吴金勇)；山东中医药大学附属医院儿科(陈鲁)

吴金勇(1975-),男,医学硕士,讲师。研究方向：中医儿科学教学、医疗及科研 通讯作者：吴金勇,E-mail：jin_yong7512@163.com.

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.038

R256.34

B

1674-3865(2015)06-0636-03

2015-02-01)