扈杰杰， 栾 杰

异体脱细胞真皮在假体乳房再造中的应用

扈杰杰， 栾 杰

异体脱细胞真皮； 乳房再造； 乳房整形

1995年，异体脱细胞真皮作为一个辅助材料出现在乳房整形手术中。2010年，美国一区域性研究显示，约75%的整形外科医师，将异体脱细胞真皮应用在乳房再造中[1]。Alloderm是最早应用于乳房整形手术中的脱细胞真皮基质，为目前其他脱细胞真皮基质的应用，铺平了道路。笔者回顾了Alloderm在应用假体的乳房再造手术中的应用，并将讨论Alloderm相关的益处及并发症，且着重强调可能会优化术后效果的技巧。

1 概述

1.1 Alloderm再生的组织基质 Alloderm是一种源自捐赠尸体真皮的脱细胞真皮基质。这种人类的真皮，通过专利的无菌技术虽然去除了细胞和致敏的表位，但保留了ECM原有关键的生化和结构组件。Alloderm中保留的ECM成分，包括胶原支架、生长因子受体和血管通路。Alloderm的脱细胞本性，在使感染及宿主的排斥反应降到最低的同时，其保留成分可使宿主细胞移行和血管化(SA Livesey, 1995)。Alloderm的这些特性共同促进了组织再生[2]。另外，Alloderm的柔韧性和坚韧性，使其便于操作和拉伸，且不易撕裂(JM Choe, 2001)。Alloderm的这些生物学和生化特性，使其成为应用于乳房整形手术中的极佳材料。

2 临床应用

2.1 基本机制 乳房切除术后，应用组织扩张器和假体的乳房再造，被广泛地应用(SA Livesey, 1995)。历史上，应用扩张器/假体的乳房再造，是通过完整的肌肉覆盖来完成的。在这项技术中，扩张器/假体被放置于胸大肌后，并被胸大肌完整的覆盖。当整个胸大肌不能覆盖假体尤其是下极时，就会应用前锯肌和/或腹直肌，以增加下极的覆盖。尽管完整的肌肉覆盖，减少了皮肤萎缩所导致的假体暴露的发生，但也限制了下极的扩张，降低了对乳房切除后残余皮瓣的充分利用。因为肌肉下腔隙要比皮下腔隙小，即刻扩张不能最大化。另外，使用前锯肌也会导致供区的畸形[3-4]。双平面技术的产生解决了完整的肌肉覆盖技术的局限性[5-6]。双平面技术中，假体/扩张器表面只有部分的肌肉覆盖，其上面是胸大肌，下侧仅是乳房的皮肤。尽管双平面技术减少了供区的畸形并可充分地扩张下极，但因为乳房的下极仅由很薄的皮肤覆盖，这就增加了假体移位、可见、可触及、暴露及乳房突出度差、下垂、下皱襞的确定不准确的风险。

为了降低完整的肌肉覆盖和双平面技术的并发症，Alloderm作为一个可选择的乳房下极的软组织覆盖物被引进[3,6-8]。通过将Alloderm的上边与离断的胸大肌缝合，下边与胸壁缝合，假体/扩张器便具有完整的组织覆盖。

2.2 优点 在扩张器/假体的乳房再造中应用Alloderm，具有很多的益处[4,9-12]。Alloderm能够为假体提供完整的覆盖，减少假体暴露。通过将胸大肌固定到胸壁，Alloderm增加了肌肉下的体积，并增加了术中的扩张器注水量，使乳房切除术的皮肤量最大化。同样，这也有益于为乳房再造保留乳房切除的皮肤，并能提高整体的美学效果。更大的胸大肌下体积，同样可使直接应用假体行乳房再造变为可能[3,7-8,13-15]。而且，固定在乳房下极的Alloderm，可以帮助更好地确定下皱襞和外侧的乳房皱襞，为乳房位置提供更好地支撑，有益于下极的突出，使乳房下垂更自然。

2.3 短期并发症 大多数的研究报道，应用Alloderm乳房再造短期并发症的发生率为0～23%[7-8,11,15-19]。但最近的研究报道了较高的并发症发生率为20%～49%[20-23]。有学者通过Meta分析，应用Alloderm 的短期(超过13.7个月)并发症的发生率为12%(共789例再造患者)[24]。最常见的并发症分别是皮瓣坏死(3.3%)、血清肿(3.3%)和感染(5.6%)。一篇对自2005-2009年(包括13～130个乳房再造)已发表的14篇关于Alloderm的研究进行了系统的回顾，报道了如下的短期并发症发生率：感染 (0～11%)， 血肿(0～6.7%)， 血清肿 (0～9%)，部分皮瓣坏死(0～25%)， 因假体暴露取出 (0～14%)，因假体暴露修复(0～4%)， 假体皱褶(0～6%)[25]。关于应用Alloderm已报道的短期并发症发生率的差异，很可能与技术本身有关。在应用Alloderm时，注意特定的技术细节是非常重要的，当考虑到这些技术细节后，并发症的风险就会降到最低。

2.4 远期并发症-包膜挛缩 假体周围的包膜形成是人体对异物的自然炎症反应，也是愈合过程的一部分。包膜最初的作用是保持假体在乳房腔隙内，但是随着时间的延长，它可能逐渐变硬并挛缩。这将导致不适、疼痛、假体变形和假体转位(SL Spear,1995)。包膜挛缩的确切病因尚不清楚，但是细胞水平的炎症被认为会导致病理学的包膜挛缩，而亚临床的感染被认为是炎症的原因[26-27]。对于整形外科医师来说，包膜挛缩仍然是一个无有效的预防或治疗措施的棘手问题。假体包膜挛缩也是置入乳房假体的女性接受再次手术的主要原因。在Mentor和Allegan中心的临床研究中，18%～35%隆乳术和14%～16%应用假体的乳房再造术患者，在术后超过6年的随访中，再次手术的原因都是包膜挛缩[28-29]。在已报道的一系列的Alloderm辅助的乳房再造中，在平均短于2年的随访中，包膜挛缩的发生率为0～2%[7-8,11-12,30]。相比之下，在无Alloderm的再造中，在超过3～6年的随访中，包膜挛缩的发生率为10%～20%[28-29,31-32]。虽然在应用Alloderm的研究中，随访时间不像无Alloderm随访时间那么长，且包膜挛缩的发生，可能会随时间增长而逐渐增加[33]。但最近的一个评估Alloderm辅助的乳房再造远期效果的研究中，在超过8年的随访后，也报道了较低的包膜挛缩发生率为0.4%(2/466)[14]。

假设Alloderm可以通过抑制宿主的炎症反应来降低包膜挛缩的发生率。组织病理学分析显示，相对于自然的包膜，融入乳房的Alloderm中慢性炎症改变、包膜纤维化、成纤维细胞和外来物的巨细胞炎症反应都减轻了[34]。在Alloderm的处理过程中，移除了细胞和致敏表位，这可能会解释融入Alloderm的包膜宿主炎症反应减轻的现象。通过减轻宿主的炎症反应，Alloderm可能会减少包膜的形成。动物实验表明，假体表面覆盖Alloderm，可以减轻包膜的形成[35]。因为包膜厚度与Baker分级直接相关(L Prantl, 2007年)，Alloderm的存在减轻了包膜形成，这可解释在应用Alloderm的乳房再造中，包膜挛缩发生率降低的现象。

2.5 放射线的耐受性 乳房再造的放疗是乳腺癌术前或术后治疗中的一部分。需要辅助放疗且应用假体的乳房再造，其术后效果基本上都很差。放疗后包括包膜挛缩、假体损耗、伤口不愈合和感染等并发症的发生率更高(E Vandeweyer, 2000年)。需要辅助放疗的患者，在应用Alloderm时会产生如下两个问题：在这种情景下，Alloderm是否仍旧可行？Alloderm是否能保护假体，避免放疗的损伤？

临床和动物实验均显示，Alloderm可以耐受放疗的影响，并且在放疗的情况下应用Alloderm是可行的。接受和未接受辅助放疗患者的Alloderm穿刺检查结果显示：Alloderm的胶原结构无显著性差异[16]。 Nahabedian等发现，在术前或术后接受化疗的患者中，Alloderm完全地融入了乳房切除后的皮瓣，这也显示放疗并未影响这些组织基质的血管再生和细胞再生[18]。相同的动物实验显示，在术前放疗的区域置入Alloderm或在置入Alloderm后放疗，均不会影响Alloderm (MG Dubin和HZ Ibrahim, 2000年)。

与未应用Alloderm乳房再造研究相似，一些应用Alloderm的乳房再造研究显示，由于放疗，术后并发症发生率增加了[16,22,35]。在接受放疗并应用Alloderm的乳房再造中，感染、切口延迟愈合、血清肿和假体取出等并发症的发生率更高。这表明，Alloderm并不能保护假体免受放疗的影响，但是，这并不表明会增加放疗所导致的并发症以外的其他并发症的发生率[18]。

2.6 影响效果的患者特征 许多患者的特征与即刻假体/扩张器再造术后较高并发症的风险相关。这些特征包括体重指数 (BMI>30 kg/m2)、巨乳 (乳房大于C罩杯或者乳房肿块>600 g)、年龄(>65岁)、高血压及吸烟[21-22,36-37]。

3 优化Alloderm效果的技巧

Alloderm应该以与硅凝胶假体同样的方式操作，这样才会尽可能地做到无菌，并使可能发生感染的风险降到最低。只有外科医师可以触摸到再造中所有应用的可置入材料。为了进一步地减少感染，假体和Alloderm都应浸入50 000 U杆菌肽+1 g头孢唑林+80 mg庆大霉素+500 ml生理盐水的抗生素溶液中[38]。在浸入抗生素溶液前，Alloderm应置于生理盐水中浸泡5 min。短时间的浸泡后，将Alloderm放入三联的抗生素溶液中，并浸泡至完全的再水化。未能完全再水化的Alloderm，可能会导致不良的效果。就像其他应用假体的再造一样，我们需尽量减少Alloderm在手术室内的运输。用三联的抗生素溶液冲洗所有的手术创面，再置入新的腔隙之前，假体和Alloderm也应浸泡于相同的抗生素溶液中。尽可能少地触摸它们，以减少可能的感染发生。

应用Alloderm时，引流及引流管的合理放置，对于降低假体周围或Alloderm与皮瓣之间血清肿的发生风险是非常重要的。因此，有学者通常推荐2根引流管：一根放置在假体/扩张器与Alloderm之间，另一根放置在皮瓣和Alloderm之间[39]。引流应该保留至24 h内，引流量少于30 ml。

Alloderm的使用可以获得更大的术中扩张。然而，过度扩张可能会增加皮瓣坏死的风险，反之扩张不足可能会增加血清肿发生的风险。因此，当不给予皮瓣过度压力并尽可能减少扩张器和皮瓣间的死腔时，才可以充分利用术中扩张。最佳的术中扩张，可以减少血清肿和皮瓣坏死的风险。

[1] Rezak KM, Gillette K, Samson MC, et al. Attitudes toward biologic mesh in breast reconstruction: a regional survey of plastic surgeons[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(2):92e-93e.

[2] Xu H, Wan H, Sandor M, et al. Host response to human acellular dermal matrix transplantation in a primate model of abdominal wall repair[J]. Tissue Eng Part A, 2008,14(12):2009-2019.

[3] Breuing KH, Warren SM. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings[J]. Ann Plast Surg, 2005,55(3):232-239.

[4] Sbitany H, Sandeen SN, Amalfi AN, et al. Acellular dermis-assisted prosthetic breast reconstruction versus complete submuscular coverage: A head-to-head comparison of outcomes[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(6):1735-1740.

[5] Serra-Renom JM, Fontdevila J, Monner J, et al. Mammary reconstruction using tissue expander and partial detachment of the pectoralis major muscle to expand the lower breast quadrants[J]. Ann Plast Surg, 2004,53(4):317-321.

[6] Spear SL, Pelletiere CV. Immediate breast reconstruction in two stages using textured, integrated valve tissue expanders and breast implants[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(7):2098-2103.

[7] Salzberg CA. Nonexpansive immediate breast reconstruction using human acellular tissue matrix graft (AlloDerm)[J]. Ann Plast Surg, 2006,57(1):1-5.

[8] Zienowicz RJ, Karacaoglu E. Implant-based breast reconstruction with allograft[J]. Plast Reconst Surg, 2007,120(2):373-381.

[9] 曾 昂, 刘志飞, 乔 群. 脱细胞异体真皮辅助即刻乳房再造术的初步经验[J]. 中华整形外科杂志, 2011,27(4):250-253.

[10] Chasan PE, Francis CS. Capsulorrhaphy for revisionary breast surgery[J]. Aesthet Surg J, 2008,28(1):63-69.

[11] Namnoum JD. Expander/implant reconstruction with AlloDerm: recent experience[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(2):387-394.

[12] Spear SL, Parikh PM, Reisin E, et al. Acellular dermis-assisted breast reconstruction[J]. Aesthet Plast Surg, 2009,32(3):418-425.

[13] Cassileth L, Kohanzadeh S, Amersi F. One-stage immediate breast reconstruction with implants: a new option for immediate reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2012,69(2):134-138.

[14] Salzberg CA, Ashikari AY, Koch RM, et al. An 8-year experience of direct-toimplant immediate breast reconstruction using human acellular dermal matrix (AlloDerm)[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(2):514-524.

[15] Topol BM, Dalton EF, Ponn T, et al. Immediate single-stage breast reconstruction using implants and human acellular dermal tissue matrix with adjustment of the lower pole of the breast to reduce unwanted lift[J]. Ann Plast Surg, 2008,61(5):494-499.

[16] Breuing KH, Colwell AS. Immediate breast tissue expander-implant reconstruction with inferolateral AlloDerm hammock and postoperative radiation: A preliminary report[J]. Eplasty, 2009,9:e16.

[17] Gamboa-Bobadilla GM. Implant breast reconstruction using acellular dermal matrix[J]. Ann Plast Surg, 2006,56(1):22-25.

[18] Nahabedian MY. AlloDerm performance in the setting of prosthetic breast surgery, infection, and irradiation[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(6):1743-1753.

[19] Preminger BA, McCarthy CM, Hu QY, et al. The influence of AlloDerm on expande dynamics and complications in the setting of immediate tissue expander/implant reconstruction: a matchedcohort study[J]. Ann Plast Surg, 2008,60(5):510-513.

[20] Antony AK, McCarthy CM, Cordeiro PG, et al. Acellular human dermis implantation in 153 immediate two-stage tissue expander breast reconstructions: Determining the incidence and significant predictors of complications[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(6):1606-1614.

[21] Chun YS, Verma K, Rosen H, et al. Implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(2):429-436.

[22] Lanier ST, Wang ED, Chen JJ, et al. The effect of acellular dermal matrix use on complication rates in tissue expander/implant breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2010,64(5):674-678.

[23] Liu AS, Kao HK, Reish RG, et al. Post-operative complications in prosthesis-based breast reconstruction using acellular dermal matrix[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(5):1755-1762.

[24] Ewman MI, Swartz KA, Samson MC, et al. The true incidence of near-term postoperative complications in prosthetic breast reconstruction utilizing human acellular dermal matrices: A meta analysis[J]. Aesthetic Plast Surg, 2010,35(1):100-106.

[25] Jansen LA, Macadam SA. The use of AlloDerm in postmastectomy alloplastic breast reconstruction: Part I. A systematic review[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(6):2232-2244.

[26] Adams WP Jr. Discussion: Subclinical(biofilm) infection causes capsular contracture in a porcine model following augmentation mammaplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(3):843-844.

[27] Tamboto H, Vickery K, Deva AK. Subclinical (biofilm) infection causes capsular contracture in a porcine model following augmentation mammaplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(3):835-842.

[28] Cunningham B, McCue J. Safety and effectiveness of Mentor′s MemoryGel implants at 6 years[J]. Aesthet Plast Surg, 2009,33(3):440-444.

[29] Spear SL, Murphy DK, Slicton A, et al. Inamed Silicone Breast Implant U.S. Study Group. Inamed silicone breast implant core study results at 6 years[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,120(7 Suppl 1):8S-16S.

[30] Breuing KH, Colwell AS. Inferolateral AlloDerm hammock for implant coverage in breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2007,59(3):250-255.

[31] Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes and patient satisfaction[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(4):832-839.

[32] Strålman K, Mollerup CL, Kristoffersen US, et al. Long-term outcome after mastectomy with immediate breast reconstruction[J]. Acta Oncologica, 2008,47:704-708.

[33] Handel N, Cordray T, Gutierrez J, et al. A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(3):757-767.

[34] Basu CB, Leong M, Hicks MJ. Acellular cadaveric dermis decreases the inflammatory response in capsule formation in reconstructive breast surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(6):1842-1847.

[35] Stump A, Holton LH 3rd, Connor J, et al. The use of acellular dermal matrix to prevent capsule formation around implants in a primate model[J]. Plast Recons Surg, 2009,124(1):82-91.

[36] Francis SH, Ruberg RL, Stevenson KB, et al. Independent risk factors for infection in tissue expander breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(6):1790-1796.

[37] McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction:An outcomes analysis based on preoperative clinical risk[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(6):1886-1892.

[38] Adams WP, Jr Rios JL, Smith SJ. Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using triple antibiotic breast irrigation: six year prospective clinical study[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(1):30-36.

[39] Gabriel A, Maxwell GP. Evolving role of AlloDerm in breast surgery[J]. Plast Surg Nurs, 2011,31(4):141-150.

310022 浙江 杭州，浙江省肿瘤医院 乳腺外科(扈杰杰); 中国医学科学院整形外科医院 乳房美容中心(栾 杰)

扈杰杰(1986-)，女，山东潍坊人，住院医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.010

2014-11-12)