谈鈺濛刘绍武

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从升清降浊论治鼻渊

谈鈺濛1刘绍武2

升清降浊是人体正常生理功能的体现和概括，鼻为清窍，升清降浊也是其生理活动的保证。鼻渊作为一种临床常见病，以鼻流浊涕，鼻塞，或头痛为主症，笔者认为其病机可归结为：清阳不升,浊阴不降，可从肺、脾、胆三方面来论述，并指导我们在临床上运用升清降浊法治疗鼻渊。

1 鼻为清窍升清降浊

《素问》说：“升降出入，无器不有。”升清与降浊是一对相反相成的运动，升已而降，降已而升，是自然界重要的代谢形式，根据天人相应，它也是对人体主要代谢形式的概括。

《素问·阴阳应象大论篇》:“清阳出上窍,浊阴走下窍。”就人体而言，头为诸阳之会，居于至高之处，为清空之府。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其清阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为息，其浊气走唇舌而为味。”耳鼻咽喉诸器官位于人体上部，乃清阳游行交会之所，此皆“清阳出上窍”之谓。而鼻居面中，又为清气出入之道，故属“清窍”[1]。

《医林绳墨》:“鼻者肺之窍,喜清而恶浊也。盖浊气出于下,清气升于上,然而清浊之不分,则窍隙有闭塞者焉。”鼻为清窍，清窍之通利，有赖于升清降浊之协调[4]。其中清阳主要指由中焦所化生的水谷精微物质中上散于鼻窍，用于滋养鼻窍的部分，升清能使这种清阳之气在鼻中布散流通而不壅遏。浊阴从鼻渊的症状上来说就是“浊涕下不止”中的浊涕，为闭阻清窍之物，降浊则能通泻浊阴，进而维持和恢复鼻窍的清利。总之升清降浊是鼻窍通利之保证和体现。清阳不升，则清窍失养；浊阴不降，则清窍壅滞，邪干清空，窍道不利，浊涕不止，乃成鼻渊[2]。

1.1 鼻与肺

《灵枢·五阅五使》说：“鼻者，肺之官也”肺主鼻，鼻为肺之窍。生理上，肺气通于鼻，肺气充沛，则肺鼻互相协调，完成其生理功能。《三因极一病证方论》：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺；鼻为肺之阊阖，吸引五臭，卫养五脏，升降阴阳，故鼻为清气道。”而肺生理功能的协调主要依赖于它的升清降浊，体现在肺气的宣发肃降。升清，肺气通过宣发作用将脾胃所化生的水谷精微物质上散于鼻窍，用于滋养鼻窍，化为鼻中之清。降浊，肺气之肃降，有助于其通调水道，并将脏腑代谢的浊液下输。

病理上，肺升清降浊失常，易影响到鼻之升降。一方面不能散精于上，鼻失清阳濡养，另一方面，肺为水之上源，主通调水道，水液不能正常输布，痰浊内生，脏腑代谢的浊液不降反升，上壅清窍，即成鼻失于清利，浊涕不止。

1.2 鼻与脾

鼻居于面中，中央属土。《杂病源流犀烛·卷二十》中提到：“鼻为肺窍，外象又属土。”生理上，鼻居于面中，为一身血脉多聚之处，而脾为气血生化之源，脾之盛衰关系鼻中气血之充盈，故鼻之升清降浊有赖于脾气升清降浊协同平衡，体现在脾主升清和运化两方面。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气，上输于脾,脾气散精，为上归于肺”。脾是人体升清降浊之枢纽，其运化所生之水谷精微，通过升清作用上输于肺，再经过肺之宣发，散于鼻。在水液的代谢中，升降布散，使水液上行下达，畅通无阻而不停聚壅滞。

病理上，脾升清降浊失调，一则作为后天之本必然使水谷精微化生不足，气血生化乏源,肺脏失养,上焦宣发不及,清阳不升，浊阴不降,进一步导致鼻窍失于清阳濡养，清窍不利。二则影响水液代谢，水液在体内停聚，既阻碍清阳上升濡养鼻窍，又为鼻中浊涕的产生提供了源头。

1.3 鼻与胆

胆之经脉起于目锐眦，曲折布于脑后，通过经络与鼻相联系，胆经之气上通于脑，脑下通于頞，頞下为鼻，胆又通过髓海和鼻相互作用。生理上胆之经气上通与脑，胆气和则鼻安。胆气之和，即胆之升清降浊和合。肝胆同应少阳春生之气，宜升发条达，共主疏泄。

《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”。病理上，一旦肝胆升清降浊失调，可能出现两种情况：若肝胆疏泄太过，肝内寄之相火妄动，上逆犯于鼻；若疏泄不足，胆腑郁热，可循经入鼻或循经移热于脑，下犯于鼻窍，两种情况都最终造成胆移热于上，鼻中清阳受热熏灼，化为浊涕，鼻渊乃成。

2 治疗

根据上述归纳的鼻渊的病机—清阳不升,浊阴不降，那么在鼻渊的治疗上就自然而然就是要调整升清降浊。《医碥》:“盖欲升之,必先降之而后得升也,欲降之,必先升之而后得降也。”可见，升清与降浊两者互根互用，相辅相成。

从肺而言，升清降浊法以恢复肺之宣发肃降为本。如风热犯肺，肺气失宣，肺热上灼鼻窍。在治疗上可用辛凉平剂银翘散，解表祛邪，宣肺通窍。或久病肺气虚损，无力升降，进而痰浊内生，上壅窦窍，则可用清补肺脏之品，助其宣降，宣降得复，清阳自升，阴浊自消，外加化痰之药去已生之浊。

从脾而言，升清降浊法即恢复脾气的健运。对于脾气虚弱者，其气血不足、清阳不升、鼻失清阳所养，治宜补中益气以升清阳，可用补中益气汤；而脾虚不健，运化失职，痰浊内生滞留鼻窍者，治宜健脾渗湿，可用参苓白术散加味。

从胆而言，升清降浊法应顺应胆的生发之气，使其疏泄平和。胆腑郁热者，必上犯鼻窍，燔灼气血，致鼻窍不利。可用龙胆泻肝汤，清泄胆热，利湿通窍。

总之升清降浊作为治疗鼻渊的大法，还要结合具体症状采用不同的具体治法，此外还要注意升清与降浊二者的主次关系，以清阳不升表现为主要表现的,治疗时以升清为主，辅之降浊，反之亦然[3]。

在方药的选择上，除了恢复肺、脾、胆升清降浊之外，根据“治上焦如羽，非轻不举”，用药宜选择轻清升浮药物，鼻居于之上，其轻清之性达上能清利头目，直达病所。此外，李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中指出:“饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也。”凡脾胃虚弱,清阳不升者,当以补脾胃、升清阳为原则,用诸风药升发阳气,以辛甘温药（如升麻、柴胡、藿香等）激发清阳之气上升，使其发散于阳分而令走空窍，宣通闭塞之清窍。

综上所述，升清降浊是鼻正常生理功能的保证，可从肺、胆、脾三方面之升清降浊来认识鼻渊的病因病机—“清阳不升,浊阴不降”。因此升清降浊可以作为我们治疗鼻渊的大法，但具体运用是要根据具体情况辨证论治，不能为了升清降浊而升清降浊。此外一定要把握好用药法度，升清阳不助火，降阴浊勿耗气。

1 李凡成,谭敬书.耳鼻咽喉科的清阳清窍相关学说及其源流[J].浙江中医学院学报,1986,04:9-11.

2 邱美和.升清降浊治鼻渊[J].新中医,1991,7:44.

3 李际强,王河宝.升清降浊法的理论基础及临床意义[J].江西中医学院学报,2007,02:13-14.

4 魏庭文,史艳平.升清降浊法在耳鼻喉科的应用 [J].吉林中医药,2012,8:764-765.

(收稿:2014-06-17)

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.018

1 天津中医药大学（300193）

2 天津中医药大学保康医院耳鼻咽喉科

刘绍武，主任医师. Email:273402850@qq.com