李慧灵 阿不来提·艾则孜 张成，3，4 克力木，3，4

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一种由多种因素导致消化道动力障碍性疾病，是胃内容物反流入 食 管，引 起 的 一 系 列 食 管 症 状 和 食 管 外 并 发 症［1］。GERD 临床分类主要包括非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、反 流 性 食 管 炎 (reflux esophagitis，RE )和Barrett食管(Barrett's esophagus，BE)。反流性食管炎(RE)指内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡病等炎症病变;非糜烂性反流病(NERD)指 存 在 反 流 相 关 的 不 适 症 状，但 内 镜 下 未 见BE 和食管粘膜破损，也可以称为内镜阴性的胃食管反流病;Barrett食管(BE)指 食 管 远 段 的 鳞 状 上 皮 被 柱 状 上 皮 所 取代。GERD 的典 型 症 状 是 烧 心 和 反 流;不 典 型 症 状 包 括 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。其中胸痛患者在进行反流评估前需先排除心脏的因素。此外，GERD 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉 症 状、哮喘以及牙蚀症等。流行病学显示，GERD 在西方国家的发病率为 10% ～ 20%［2］;在亚洲的发病率已上升至 10.5% 。新疆克拉玛依市成人 GERD 患病率在 8% 左右［3］。乌鲁木齐市维吾尔族人群 GERD 的患病率为 11.44% ，RE 为 4.26%［4］。这可能与新疆多喜欢进食牛羊肉、牛奶、浓茶饮酒等饮食习惯有关。

GERD 是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，存在酸或其他物质如单酸、胰酶等食管反流，正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包 括 抗反流屏障、食管廓清功能及食管黏膜组织的抵抗力。GERD 的发病是抗反流防御机制下降、胃排空延迟和反流物对食管黏膜攻击 作 用 的 结 果 。 食 管 下 括 约 肌 一 过 性 松 弛 (transient LES relaxation，TLESR)也是 GERD 的机制之一。

一、GERD 的诊断

GERD 是基于症状的诊断，其典型症状是烧心和(或)反流，但需注意的是它们并不是 GERD 所特有的症状。烧心和(或)反流在 GERD 中的特异性约为 70% ，当出现吞咽困难和(或)吞咽疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐等报警症状时，要考虑是否有消化性溃疡、功能性烧心、嗜酸性细胞性食管炎、食 管 癌 或 胃 癌 等［5］。 目 前 对 无 报 警 症 状 但 有 典 型GERD 症状的患者初始处理策略意见不一。2006 年 GERD的蒙特利尔定义指出无需依赖其他检查手段，如果出现了令患者感到不适的烧心和(或)反流症状就可以诊断为 GERD。亚太地区及我国的指南也提出对于具有典型症状可初诊为GERD 的患 者，即 可 给 予 标 准 质 子 泵 抑 制 剂 (proton pump inhibitors，PPI)治疗。2013 年美国胃肠病学院发表了胃食管反流病诊断和管理指南则强调应将症状与辅助检查及 PPI试验相结合，蒙特利尔定义还包括反流性胸痛综合征。胸痛患者需首先排除心血管疾病，而非怀疑 GERD，尤其有高血压史或者老年患者，因为心血管疾病严重者可危及生命，只有排除心源性因素后，才可按照非心源性胸痛的诊断流程进行处理。

诊断性治疗:当患者的病史、症状提示为没有并发症的GERD 时，可以 选 择 诊 断 治 疗。PPI 试 验 简 便 有 效，可 作 为GERD 酸反流的诊断试验，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是在内镜检查阴性时可采 用 诊 断性治疗。其敏感度较高，特异度偏低。我国 2006 年专家共识意见［6］提出:经验性治疗在以下情况应进行内镜检查，年龄 ＞40 岁，发病后体重明显减轻，出现出血、吞咽困难，明确诊断后再治疗。而对于可能有并发症、Barrett 食管者，应首先进行内镜检查。因为症状轻重不能评估食管炎的程度，以及Barrett食管的发生。

内镜检查:1994 年第 10 届洛杉矶国际消化会议制定的RE 分类标准，即洛杉矶(Los Angeles，LA)分类，分为 A-DIV级:单个或几个非融合性黏膜破损，每个病变的长度 ＜ 5 mm;B 级:单个或几个非融合性黏膜破损，每个病变的长度 ＞ 5 mm;C 级:在 2 个或多个黏膜皱褶间存在 1 个或数个连续的黏膜破损，但不超过食管壁周径的 75% ;D 级:1 个或数个连续的黏膜破损，超过食管壁周径的 75% 。内镜加活检能够对食管黏膜进行直接的可视检查，是诊断 Barrett 食管的可靠方法，相比之下，食管 X 线钡餐敏感度，特异度不高。典型的食管炎是 GERD 诊断的特征性指标。由于我国消化道肿瘤高发且内镜检查费用低、普及率高，我国 GERD 专家共识强调了早期内镜检查的必要性，在这一点上，和西方国家的诊断策略有较大的差异［7］。尽管内镜显示 Barrett食管或食管炎可诊断为 GERD，但内镜表现正常也不能排除 GERD。

反流监测:食 管 24 h pH 监 测 可 以 证 实 反 流 的 存 在 与否，不仅能确定患者有过多的被暴露，并且能够确定患者的症状是否和酸反流有关，对于糜烂性食管炎的患者有很好的敏感性和特异性(96% )，可以反映研究个体具体反流程度。24 h 记录患者的浮动和症状，病人可正常进食，可分别在仰卧和直立两个体位分析反流的频率和时间。目前认为24 h pH 监 测是 诊 断 GERD 最 可 靠 和 最 敏 感 的 方 法 。 检 测 指 标有:(1)24 h pH ＜ 4 的次数;(2)pH ＜ 4 占总时间的百分率;(3)pH ＜ 4 超过 5 min 的次数;(4)最长酸暴露时间。pH 监测观察指标及正常值标准采用 Johnson 和 DeMeester 标准，以 DeMeester 总积分表示。Demeester 总积分 ＞ 14.72 为病理性反流，可作出 GERD 的诊断［8］。目 前 食 管反流监测是唯一 能 评 估 反 流 与 症 状 之 间 关 系 的 检 查 ，主 要 用 于 难 治 性GERD 或 NERD 的诊断和(或)评估以及抗反流手术前及术后效果的评估。有研究对 RE、Barrett 食管、NERD 患者进行24 h 食管反流监测，结果显示三者的检查结果差异有统计学意义。

Bravo 胶囊检测:传统的食管 pH 检测方法需将带有电极的导管经鼻进入食管，并置于远段食管高压区上方 5 cm，其给患者带来不适及咽喉部异物感，可导致患者检查当天生活受限，从而影响该检测方法的重复性。食管 pH 无线监测技术——Bravo 胶囊检测技术问世后，在国外应用越来越广泛。该检测系统经口将胶囊固定于食管黏膜上，患者随身携带的接收器则通过无线遥控记录食管 pH 值。这样不会给患者带来任何不适，其饮食起居更接近生理状态，其所记录的数据亦更可靠。可以允许更长时间的监测(48 h)，并且由于允许患者进行日常活动，从而增加了精确度［9-11］。

食管功能检查如怀疑反流，或发现裂孔疝而无反流症状，应考虑行食管功能检查。当患者的主诉是吞咽困难时，钡餐造影和内镜检查优于食管功能试验;当吞咽困难不是一个主要症状，钡餐检查双阴性，则首先考虑作食管功能试验，明确诊断后也许可避免作内镜检查。食管功能检查包括标准酸反流检查、利用 pH 电极放在食管内作酸清除试验和酸灌注试验、食管测压。

(1)标准酸反流试验:向胃内注入 0.1 mol/L HCl 150 ～300 ml，缓慢拉电极并将电极置于下食管高压区上 5 cm 处，测量 5 cm、10 cm 和 15 cm 不 同 点 的 pH 值。 同 时 配 合valsala 动作(声门关闭强行呼气，以增加胸内压力)和 Muller动作(呼气后关闭声用力吸气，增加胸内负压及改变体位，诱发反流)，pH ＜ 4 持续 5 min 以上为阳性。此检查对临床其他方法诊断不确切时很有帮助。正常胃内 pH 值为 1 ～ 4，食管内高压区 pH 值为 5 ～ 7。如用 pH 电极测量自胃至食管下括约肌 2 cm 以内，pH 值自 2 ～ 2.4 变为 6.5 ～ 7.0 时，说明贲门功能正常。(2)酸清除试验:pH 电极仍放在高压区以上 5 cm 处，将 0.1 mol/L HCl 经导管近端注入食管中段，要求患者每隔 30 s 吞咽一次，以排除食管内的酸液，记录 pH上升到 5 以上所需的吞咽次数。正常人在 10 次以下。此方法不能证实有无胃液反流，而只能说明食管炎的严重程度。(3)酸液 灌 注 试 验:如 反 流 症 状 不 明 显，可 使 用 此 法 检 查。导管仍放在食管中段，其近端放在患者后面，以 Y 形管连接两个静脉输液瓶。一瓶装 0.1 mol/L HCl 液，另一瓶含生理盐水。每瓶液体分别灌注约 l0 min，患者对灌注的反应由观察者记录。如灌注酸液引起自发性反流症状，而生理盐水无反应则为阳性。阳性酸液灌注试验说明患者的症状是由酸性反流引起，而非食管运动障碍所致。(4)食管测压:食管腔内压在不同平面同时测量时，可提供食管运动参数。近年来，高分辨率食管测压，更为简便、安全，可重复使用，食管腔内压正常值为 2.67 kPa(20 mmHg)，食管炎时下段食管蠕动幅 度 低、无 蠕 动 或 蠕 动 不 正 常，腔 内 压 低 于 1.33 kPa(10 mmHg)时易发生胃液反流。食管测压可以为抗反流手术的术前准备提供帮助。如果食管测压记录提示患者有食管功能正常，则可进行抗反流手术，反之，对于有无效食管蠕动的患者手术慎重。而且，术前食管测压可能是排除食管动力学疾病如贲门失迟缓或硬皮病相关的蠕动失常的最有帮助的手段［12］。

二、GERD 的治疗

主要包括以下 4 个方面:改变生活方式;药物治疗，主要包括抑酸 药 (PPI)和 促 胃 动 力 药;内 镜 治 疗;抗 反 流 手 术。另外针对心理因素引起或者合并的 GERD 患者有通过抗抑郁药物及中医中药治疗的方法。

1．改变生活方式:通常来说改善生活方式包括注意饮食不要过饱，避免进食刺激性食物，应减少酒、茶、咖啡等食品的摄入，少食多餐，睡眠时床头抬高;有便秘、咳嗽者应积极治疗，以免因反复便秘或咳嗽增高腹内压而加重本病的发生［13］。2013 年胃食 管反 流 病诊 断和 管 理指 南指 出［14］，减重、抬高床头，睡前 3 h 禁食可有效改善 GERD 症状。

2．药物治疗:选用适当的抑酸药物可减轻胃酸对食管的进一步侵害。包括 PPI 和 H2 受体阻滞剂。有 Meta 分析提示［15］:PPI 较 H2 受体阻滞剂、胃黏膜保护剂及安慰剂对食管炎的患者愈合率高。PPI 是 GERD 治疗的首选药物，单剂量 PPI 无效可改用双倍剂量，疗效至少为 8 周。合并食管裂孔疝的 GERD 患者 PPI 通常需要加倍［16］，常与胃酸动力药物合用。选用提高远段食管高压区张力、增强食管胃蠕动的药物，加速食管胃排空，缩短食物在食管及胃内的停留时间，可减轻黏膜损伤。主要药物包括西沙比利、莫沙比利、多潘立酮等。忌用抗胆碱能药物，以免引起食管肌肉松弛而加重本病。还可用保护食管黏膜剂。GERD 的发病还与患者的精神心理因素密切相关［17］，精神心理因素通过促肾上腺皮质释放激素介导的下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，导致消化道症状的产生，焦虑抑郁与烧心等消化道症状间存在明显的相关性［18］。有报道提示 PPI 联合氟哌噻吨美利曲辛，对伴焦虑抑郁的 NERD 患者的疗效要优于单用 PPI 的患者［19］，但此类研究纳入样本量较少，仍有待大样本量的临床研究加以证实。

3．内镜下治疗:内镜下治疗方法包括:射频能量、注射法和折叠法等。虽然创伤较小［20-21］，短期疗效尚可，但术后仍需 PPI 药物辅助治疗，远期疗效尚不明确。胡志伟等［22］通过分别从食管症状、哮喘症状和耳鼻喉症状缓解率，对比Stretta 射 频 治 疗 (SRF )和 腹 腔 镜 Nissen 胃 底 折 叠 术(laparoscopic nissen fundoplication，LNF)对合并严重哮喘症状的 GERD 的疗效，得出的结论是 SRF 和 LNF 均能有效控制 GERD 的食管症状、哮喘症状和耳鼻喉症状，以 LNF 的效果更佳。而 SRF 术后并发症更少并且轻微。

4．手术治疗:外科手术治疗 GERD 主要针对于症状很重，内科保守治疗不能控制的患者。结合美国胃肠内镜外科医师协 会 (SAGES)工 作 指 南 及 我 国 胃 食 管 反 流 病 共 识 意见，通常认为 GERD 外科治疗适应证为:(1)内科治疗无效的 胃 食 管 反 流 病 以 及 相 关 并 发 症 如 食 管 炎 、食 管 狭 窄 、Barrett食管;(2)最大药物治疗效果症状仍不能改善;(3)有症状的食管旁疝;(4)患者拒绝质子泵抑制剂治疗;(5)不能耐受药物副反应;(6)影响生活质量的胃食管反流病引起的食管外症状如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性胸痛、反流性睡眠障碍等［23-24］。

抗反流手术有 Nissen，Toupet，Dor，Belsey Mark Ⅳ，Collis，Hill等术式，目前常用的是 Nissen、Toupet 和 Dor 胃底折 叠术。Nissen 术式即全胃底 360 折叠术，有传统和改良之分。Nissen 术式将已松解的胃底包绕食管自食管后方向前包绕食管 1 周，并在食管前将胃的浆肌层用不可吸收线缝合在一起。这种方法抗反流非常有效，但吞咽困难、胃胀气等并发症率较高。Funch［25］等随访了 40 例腹腔镜 Nissen 术，93%患者都有不同程度的吞咽困难感觉，5% 患者术后需要球囊扩张。为解决这一问题，部分胃底折叠术应运而生，其中以Toupet术式应用较为广泛，Toupet 术式 即 270°胃底 部分 折叠。Toupet术式是牵拉胃底，向后向左包绕食管左、后、右 3面，将食管左右两侧胃底分别与左右两侧膈脚顶部食管膜连同食管前壁各缝合 1 针固定(10 点及 2 点钟位置)，食管右侧胃底前缘与食管前壁缝合 2 ～ 3 针，右侧胃底外缘与右膈脚缝合 1 ～ 3 针，食管左侧胃底与食管左侧前壁缝合 2 ～ 3针，完成胃底 270°的包绕，因而术后吞咽困难及胃胀气发生率明显降 低。Dor 180°折 叠 术 及 改 良，适 用 于 食 管 蠕 动 较差、以及消化性狭窄伴吞咽困难已行内镜扩张治疗的患者。180°Dor 术式多数文献报道其复发率较高，目前主要用于治疗贲门失弛缓症时，Heller 肌切开后。但也有国外研究者报道，随访 10 年的临床随机对照试验提示 Dor 与 Nissen 胃底折叠术疗效相近。三种术式各有利弊，控制反流以及减少吞咽困难之间如何选择目前尚无定论，不同的研究机构有不同的结果，总的来说三种胃底折叠术式均是有效安全的手术方法，手术疗效与长期药物治疗相当，有经验的外科医生实施手术的安全性更高［26］。

目前国内缺乏 GERD 外科治疗的指南或专家共识意见，因此 GERD 的治疗仍然主要基于临床经验或参考国外指南。GERD 的外科手术治疗过程中应关注是否合并食管裂孔疝，对于合并食管裂孔疝的 GERD 接受手术治疗可以获得良好效果，但其长期疗效的判定仍需要大规模的病例观察和长期随访研究。把握合适的手术适应证及具体抗反流术式选择需要进一 步 总 结 临 床 经 验，降 低 其 并 发 症 发 生 率，以 促 进GERD 诊治的进一步规范化，取得更好的治疗效果。

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