宝源然，罗红英（云南省传染病医院老年病科，云南 昆明 650118）

慢性心功能不全患者利尿剂抵抗的原因分析

宝源然，罗红英
（云南省传染病医院老年病科，云南 昆明 650118）

目的 探讨慢性心功能不全患者发生利尿剂抵抗的原因。方法 选取2013年9月～2015年3月我院老年病科收治的慢性心功能不全患者30例作为研究对象，通过使用利尿剂1年的治疗观察后，在使用利尿剂的基础上给予内分泌受体拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、螺内酯或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物治疗。结果 使用利尿剂后，产生利尿剂抵抗8例；在其基础上加以辅助治疗后，住院期间2例，发生在出院半年后6例。主要有双下肢浮肿、胸腹腔少量积液、活动耐量下降等临床表现。结论 导致慢性心功能不全患者出现利尿剂抵抗的因素较多，一旦出现利尿剂抵抗要及时增加利尿剂的使用剂量或变更利尿剂种类，使病情恢复稳定：水肿消退、 音消失、体重稳定，从而充分发挥内分泌受体拮抗剂：ACEI、ARB、β-受体阻滞剂，在心衰治疗中的关键作用。

心功能不全；慢性；利尿剂抵抗

在慢性心功能不全治疗中，利尿剂能迅速缓解心衰患者症状，同时也是其它心衰治疗药物内分泌拮抗剂使用的基础，因此利尿剂是心衰治疗的基石。但在长期使用过程中，少部分心衰患者会出现利尿剂抵抗现象，若观察不到位、处理不当，会导致心衰患者症状加重及出现各种并发症，如低钾血症、低钠血症，肾功能恶化等。本文主要探讨慢性心功能不全患者30例的利尿剂治疗情况，分析利尿抵抗产生原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2015年3月我院老年病科收治的慢性心功能不全患者30例作为研究对象，诊断符合第六版教册内科学中慢性心功能不全的诊断标准；其中男18例，女12例，年龄58～88岁，平均年龄77岁；按纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例；糖尿病4例，高血压Ⅲ级7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，双肺继发性肺结核1例。

1.2 方法

患者入院后，根据其NYHA心功能分级及病情确定治疗方案，所有患者在急性期都使用不同剂量呋塞米注射液，在患者病情趋于稳定时采用序贯疗法，改为口服呋塞米片或氢氯噻嗪片维持，在此基础上，若患者水肿消退、双肺啰音消失、体重稳定，按我国心衰治疗指南，根据每位患者耐受情况，及时加用内分泌受体拮抗剂、ACEI、β-受体阻滞剂或ARB。同时认真观察患者治疗反应，若患者耐受且无不良反应，内分泌受体拮抗剂尽可能用至目标靶剂量，如果患者不能耐受目标靶剂量，则把患者耐受的最大剂量作为目标靶剂量；经过2～3周规范抗心衰治疗后，若患者生命体征平稳，心衰症状得到改善后，均按确定方案给予维持治疗。

1.3 监测指标

住院期间除常规监测患者呼吸、心率、血压、体温外，重点监测患者尿量、体重、下肢浮肿、口唇发绀、活动耐量五项指标。出院患者则每周在固时间进行随访，监测指标同前。

2 结 果

使用利尿剂后，产生利尿剂抵抗8例；在其基础上加以辅助治疗后，发生在住院期间2例，出院半年后6例。主要有双下肢浮肿、胸腹腔少量积液、活动耐量下降等临床表现。经及时调整治疗后，增加利尿剂使用剂量或变更利尿剂种类如呋塞米变更为托拉塞米或布美他尼，患者病情恢复稳定水肿消退、罗音消失、体重稳定。

3 讨 论

无症状心功能不全逐步转变为有症状充血性心力衰竭的一个重要标志就是水钠潴留。当慢性心力衰竭逐步产生肺淤血、外周水肿及胸腔积液时，可利用利尿剂有效改善患者呼吸困难症状，并提高其运动耐量。注意利尿剂的合理使用，内分必受体拮抗剂就很难起到相应疗效，很难提高患者的生存率和改善预后。因而，利尿剂的科学合理应用是提高心力衰竭疗效的重要基础。一直以来，长时间应用利尿剂会导致25%～30%的患者出现利尿剂抵抗，就是在心衰患者尚未有效、全面消除水钠潴留前，利尿剂的效用会减弱或消失的一种状态。其原因可能是：（1）患者存在不同程度肠管水肿、胃肠淤血及小肠低灌注等症状，会导致利尿剂吸收延迟、吸收率降低及阈剂量到达时间增加，进而造成利尿剂在组织内的浓度降低、峰值达到时间增加，促使利尿阈值提升而降低最大利尿效用。研究表明，心衰患者的呋塞米生物利用率会显著降低，只有一半，但托拉塞米等吸收则不影响。（2）肾功能障碍灌注不到位和长期使用利尿剂会导致，远离利尿剂作用部位的上皮细胞代偿性增大，进而强化肾脏水溶质的吸收力及其它适应效用，以致于利尿效果弱化。（3）长期使用利尿剂（噻嗪类）或因心衰引起口干提升而增加摄水量，进而引发低钠血症，该病症会使远曲小管钠盐的转运力降低，同时会出现继发性醛固酮的分泌异常，后种情况会引起严重的钠潴留，使患者利尿效用弱化。（4）慢性心功能不全患者的肾脏前向血流会明显减少，以致肾功能降低并引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）等过度激活，导致心功能不断降低，使患者的心肾功能进入不良循环中。

综上所述，在慢性心功能不全治疗中利尿剂抵抗，会增加患者的死亡率或猝死率，也是判断心力衰竭预后的重要因素，因此在心衰治疗过程中一旦发生利尿剂抵抗，要及时增加利尿剂的使用剂量或变更利尿剂种类，防止心力衰竭的恶化，更好发挥内分泌受体拮抗剂：ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、螺内酯，在心衰治疗中的关键作用。

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本文编辑：孙春宇

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ISSN.2095-6681.2015.15.070.02