周婵娟，游 咏*

（南华大学附属第一医院神经内科，湖南　衡阳　421001）

脑小血管病与其所致的认知障碍

周婵娟，游 咏*

（南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳421001）

随着人类社会的老龄化，一系列与年龄相关的退行性疾病越来越成为威胁老年人生活质量的因素，其中认知功能障碍尤为重要，而脑小血管病又是造成认知功能障碍的常见原因，可见对于脑小血管病的相关病理生理、影像学、治疗等都变的越来越重要，故本文就认知障碍这个热点相关的脑小血管病和脑小血管变性相关内容进行综述。

脑小血管病；认知障碍；病理学；影像学；治疗

随着人类寿命的增长和生育率的下降，导致人类年龄超过60岁的比例比其他年龄段的比例增长更快。这种趋势的持续发展，导致老年性疾病的发生率也逐年增高，如脑小血管病（CSVD）。有数据显示，在70岁以上的老年人群中，20%出现脑小血管病，在血管病认知功能障碍患者中有60%是由CSVD引起的，1/3的阿尔兹海默症（AD）患者合并CSVD，合并患有CSVD的患者在临床上表现为与血管性认知损伤相关的各种症状，主要是从认知功能正常或轻微损伤到完全性痴呆过渡的各种阶段[1]。

CSVD所致的认知功能障碍主要表现为注意力、执行力下降、处理信息速度减慢，延迟回忆、言语流畅性下降；其行为症状主要表现为日常生活能力下降、情绪不稳定和表情淡漠[2]。因此对于脑小血管病及脑小血管病变所造成的认知功能障碍的研究都是极有必要的，本文主要论述CSVD与其所造成的认知障碍。

1　脑小血管病的分类及各类型的病理学特征

脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40～200 μm）、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。所以脑小血管病系指脑的小的血管病变，包括颅内小动脉和小的穿支动脉病变、毛细血管和小静脉病变[2]。

1.1遗传性和散发性脑淀粉样血管病（CAA）

CAA的主要病理学特征为：淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮层小动脉血管壁中，有时也可影响到静脉和毛细血管，致使血管中层变薄，弹力减弱，血管扩张，最终导致微动脉瘤形成或破裂而引起出血。此类型是年龄相关性认知损害的重要病理机制。1.2 脑小动脉硬化（Arteriolosclerosis）性脑小血

管病

脑小动脉硬化是最常见的类型，也属于全身小血管病变的一部分，与很多高危因素相关，比如：年龄、高脂血症、糖尿病，尤其与高血压关系密切，因此脑小动脉硬化性脑小血管病也被称为高血压性小血管病。最常见的病理改变主要表现为小动脉内膜平滑肌细胞丢失、纤维透明样物质沉积、脂质玻璃样变性、血管壁增厚、管腔狭窄等。

1.3非脑淀粉样血管病（CAA）的遗传性脑小血

管病

主要包括伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、皮层下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）等。这一类小血管病的共同临床表现是发病早，多为皮层下卒中。

CADASIL是最常见引起血管性认知障碍的遗传性脑小血管病，其病理改变既非动脉硬化性，也非淀粉样变性，光镜下可见病变部位小动脉内膜下出现纤维增厚和透明样病变。电镜下小动脉内膜中层明显增厚，可以见到特征性的嗜铬颗粒沉积[2-4]。

1.4炎性介质和免疫介导的脑小血管病

主要包括韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis）、Churg-Strauss综合征、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、Sneddon综合征、原发性或继发于感染的中枢神经系统血管炎合并结缔组织疾病、神经系统血管炎，如类风湿性血管炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、皮肌炎和硬皮病等[2]。

1.5静脉胶原性脑小血管病

主要发生在小静脉和靠近侧脑室的静脉上。随着胶原的沉积，血管壁增厚，最终导致管腔狭窄，甚至闭塞[2]。

1.6其他脑小血管病

放疗后血管病，这种血管病主要影响了脑白质区的小血管出现纤维坏死并且血管壁由于透明质沉积变厚，血管狭窄到闭塞，其结果是出现明显的凝固坏死同时伴有髓鞘退化的弥散性脑白质病[5]、阿尔茨海默病（AD）所伴有的非淀粉样微血管病变等。

在以上几种脑小血管病的类型中，第一种类型散发性和遗传性脑淀粉样血管病和第二种类型脑小动脉硬化性最为常见。最近报道了几组遗传性的脑小血管病并且数量呈现增长趋势，这类可以成为研究散发性脑小血管病的发病机制的模型，因此也非常重要。

2　影像学表现

脑小血管病的主要影像学表现包括腔隙、腔隙性梗死（LI）、脑白质高信号（WMH）、脑萎缩、脑微出血（CMB）及血管周围间隙扩大（EPVS）。

2.1腔隙性梗死

影像学形态均呈卵圆形、圆形或管状，一般直径（20 mm，多存在于皮质-皮质下、丘脑、基底节区、小脑和脑干，目前可以通过腔隙性梗死的解剖学特点推断患者相应的临床症状与体征。在最近的一项队列研究中发现丘脑、苍白球或壳核腔隙性脑梗塞与认知功能有关，包括运动能力和执行功能的下降[6]。

2.2脑白质高信号

与腔隙性脑梗死表现不同，但两者往往并存[1]，影像学形态多为圆形脑白质病变，其MRI影像特点为MRI上为T1等或偏低信号，T2及液体衰减反转恢复序列（FLAIR）成像为高信号及稍高信号[7]。

2.3腔隙

直径一般为3～15 mm，影像学上显示腔隙[8]，患者可表现为无临床症状和体征，有报道指出，急性腔隙性梗死灶有变为腔隙的可能。

2.4血管周围间隙扩大

肉眼观察血管周围间隙在MRI的各种成像序列上与脑脊液信号一致，T2WI测量这些信号上信号值却比脑脊液信号低，这也说明了血管周围间隙内包含的是组织间液。

2.5脑微出血

影像学形态为在 T2 WI-梯度回波序列（GRE）、磁敏感加权成像（SWI）上观察[1]，目前临床公认的微出血诊断标准为：（1）T2WI上低密度信号缺失灶。（2）圆形或卵圆形。（3）边界清晰。（4）体积小（2～5）mm或（2～10）mm。

2.6脑萎缩

MRI显示脑回缩窄、脑沟变深和脑室扩大，这一变化呈局限性和弥漫性、对称或不对称分布，该影像学变化可见于包括脑萎缩在内的多种疾病，脑萎缩与脑小血管病变的严重程度有一定关系[9]。

脑小血管病在影像学上所表现出来的特点对于脑小血管病的诊断有辅助性的意义，同时对于进一步研究脑小血管病的发病机制提供了基础。

3　脑小血管病所致的认知功能障碍的防治

通过对脑小血管病的研究发现，其致病原因和危险因素大部分与脑血管病相似，因此对于这类疾病的预防对于减少患者人数和疾病危害有着非常重要的意义。其次这类疾病病情发展缓慢，病程长，并且患者多为老年人，因此可以推断治疗这类疾病的药物应该具备如下特点：具有长期的预防和疗效；适宜的经济花费；服用剂型要适宜，如应用口服、经皮或是可长期自行注射等，提高患者的依从性；尽量减少每日服药次数，并且不易与老年患者经常服用的其他药物如降压降脂类药发生相互作用。

虽然对于脑小血管病的预防和治疗积累的相关实验和研究越来越多，但是仍然没有完善的治疗方案[10]。

4　结 语

对于脑小血管病的研究，不论在病理学还是影像学上都已有了一定的成果和突破，但是显然在分子生物学上，对于疾病机制的认识还存在相当的不足，如果没有对于发病机制清晰的理解和认识，在疾病的诊断和治疗上就会受到极大的限制，对于疾病的预防无法给出有事实依据的方案，对于疾病的治疗，无法找到合适的药物作用靶标，更无法为药物开发提供依据，但是，相信随着分子生物学技术的不断发展，对于脑小血管病机理的认识一定会逐渐加深。在疾病治疗方面，虽然大量的血管疾病的预防措施在脑小血管病的预防中同样得到了应用，但是针对SVD病因和发病机制靶点的药物仍是目前急切需要的。目前应用的预防和治疗性药物都各自有其局限性，因此对于目前应用的药物可以通过化学结构改变，用药剂型的改变从而使其可以得到更有效和更广范围的应用。相信未来随着病理，分子生物学等疾病机制研究的不断深入，能够不断开发新型药物来更好的提高患有这类疾病患者的生命长度和生活质量。

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[10] Philip M. Bath 、Joanna M. Wardlaw.Pharmacological treatment and prevention of cerebral small vessel disease: a review of potential interventions.International Journal of Stroke.Vol 10, June 2015,469-478.

本文编辑：杨 志

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游咏，女，主任医师，Tel：13974709033