肖帅真

（北京市红十字会急诊抢救中心（北京市红十字会创伤医院），北京　100192）

・专家笔谈・

提高老年人高血压控制率，降低卒中发生率

肖帅真

（北京市红十字会急诊抢救中心（北京市红十字会创伤医院），北京100192）

老年人高血压；控制率；卒中发生率

在急救中心接诊救治的老年患者中，笔者发现脑血管病、脑卒中的发生率非常高，平均每天收治3～5例，最多时一天可接诊8例。这些患者中，90%患有高血压病，更重要的是，无论是城镇人群，还是农村人群，患者对高血压知识的了解极少，表现为“三低两高”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，而且发生脑卒中后致残率、死亡率高。

曾有课题调查入选研究对象45925人，结果显示高血压患病率为37.8%，治疗率为23.6%，知晓率为29.5%，控制率仅为1.1%，35岁以上当地人口卒中标化患病率为2480/10万，脑血管病死亡率为193.2/10万。

据调查统计，中国＞60岁的老年人高血压患病率约为49.3%，高血压已经成为老年人心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应，所以一方面要积极降压治疗、提高血压的控制率，另一方面还要根据老年人群的特点合理应用降压药物、有效平稳地控制血压。

1　老年人高血压的特点

①年龄越大，血压表现为收缩压升高，而舒张压逐渐降低；②多数脉压差较大；③全天血压波动较大，血压昼夜规律出现异常；④同时患有多种疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病等；⑤常出现体位性低血压；⑥常见难治性高血压。

2　启动降压治疗的时机和降压目标

2014年美国高血压指南（JNC8）指南中，≥60岁的患者，血压≥150/90 mmHg时服用药物治疗，以收缩压＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg为目标；但是≥80岁的患者，血压≥150/90 mmHg时开始药物治疗，目标是收缩压应在140～150 mmHg、舒张压＜90 mmHg；＜60岁的患者，血压≥140/90 mmHg时使用降压药物，以收缩压＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg为降压控制目标。

中国高血压指南推荐≥65岁患者血压控制目标为＜150/90 mmHg，如果能够耐受可降至＜140/90 mmHg，其他年龄目标值均为＜140/90 mmHg。根据现有的临床试验结果，收缩压控制在150 mmHg以下可降低心脑血管疾病的风险，血压降至140 mmHg以下是否带来更多获益有待大规模的临床研究。

3　老年人特殊情况的高血压

根据老年人高血压的特点，可能会出现以下特殊情况。

3.1单纯收缩期高血压（ISH）

老年人ISH是指年龄≥60岁，收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg。老年人ISH占老年高血压的60%。ISH的发生率随着年龄增长而增加，其对心脑血管病的危险较单纯舒张期高血压更大，更容易导致脑梗死或脑出血。

3.2老年高血压同时伴体位性低血压

老年人在患高血压的同时伴体位性低血压的情况在临床上时有发生，常常是卧位时收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，立位时血压不升高反而降低，从卧位转为立位后，表现为收缩压下降≥20 mmHg和（或）舒张压下降≥10 mmHg。

3.3老年高血压伴餐后低血压

如果老年高血压患者在三餐后出现心脑血管缺血的症状，如头晕、乏力、黑朦、晕厥、摔倒或胸痛等，应注意餐后低血压的问题。有文献统计，老年高血压伴餐后低血压的发生率高达45%，餐后低血压的诊断标准为：1）进餐后2 h内收缩压下降≥20 mmHg；2）进餐前收缩压≥100 mmHg，进餐后2 h内收缩压＜90 mmHg；3）进餐后收缩压下降幅度未达到上述标准，但出现了血压下降引起的心脑血管血流灌注不足的症状，也应考虑为餐后低血压。

3.4老年难治性高血压

老年人群中难治性高血压的发病率较高，约为10%～20%，又称顽固性高血压。难治性高血压的危害非常大，严重损伤靶器官及其功能。其定义是指在应用改善生活方式和使用了包括利尿剂在内的至少3种不同作用机制的抗高血压药物治疗3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。

4　老年人临床上常用的降压药物

4.1 钙离子拮抗剂（CCB）

主要通过阻滞钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥作用。可用于轻中度高血压，尤其是老年高血压、ISH。CCB不影响血脂、血糖的代谢，并可降低脑卒中的风险。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、脚踝水肿等。Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞或心衰禁用非二氢吡啶类CCB。常用药物有非洛地平缓释片5～10 mg/d；硝苯地平控释片30 mg/d；苯磺酸氨氯地平5 mg/d。

4.2血管张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI通过抑制血管紧张素转化酶使血管紧张素Ⅱ生产减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。对心、肾、脑等重要器官有保护作用，ACEI能防止和逆转心肌肥大和血管重塑，特别适用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病的老年高血压患者，不良反应主要为干咳。高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐＞3 mg/dL）禁用。常用的ACEI有卡托普利12.5～25 mg/次，2～3次/d；依那普利5～l0 mg/次，1次/d；培多普利4～8 mg/d；西拉普利2.5～5 mg/d；雷米普利2.5～5 mg/d；福辛普利l0 mg/d。

4.3血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARB是通过直接阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥降压作用的。此类药物临床作用与ACEI类药物相同，但不产生不良反应，因此其最大优点是耐受性好。ARB同样具有靶器官的保护作用。临床用于髙血压的ARB有氯沙坦50～100 mg/次，1次/d，缬沙坦80～160 mg/次，1次/d，厄贝沙坦150～300 mg/次，1次/d；坎地沙坦8～16 mg/次，1次/d；替米沙坦40～80 mg/次，1次/d。由于与利尿剂联合使用可以明显增强疗效，因此目前临床上也广泛使用ARB与噻嗪类利尿剂的复合制剂如厄贝沙坦/氢氯噻嗪，替米沙坦/氢氯噻嗪，奥美沙坦酯/氢氯噻嗪等，并取得了较好的疗效。

4.4β-受体阻滞剂

降压机制是减慢心率、抑制心肌收缩力、抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，因此对心血管的影响是多方面的，具有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常等作用。老年高血压合并心肌缺血、心律失常、心率较快、慢性心力衰竭，使用β-受体阻滞剂治疗是很好的选择。急性心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞及外周血管病禁用，糖尿病患者慎用。常用药物有阿替洛尔25 mg，2～3次/d；美托洛尔25～50 mg，2次/d；比索洛尔2.5～5 mg/d。

4.5利尿剂

利尿剂主要是通过增加钠离子排泄、减少血容量、舒张外周血管而降压，且起效平稳、缓慢、持久，适用于轻、中度高血压，老年高血压合并心力衰竭、水肿患者的疗效更好。常用的有噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等。（1）噻嗪类利尿剂临床获益已被证实，证据级别高，此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或高血压合并心力衰竭的患者，目前ARB类药物多与噻嗪类利尿剂组成复合制剂，联合控制高血压；（2）该类药物的主要不良反应是低钾血症、高血糖及高尿酸血症，对糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血症慎用，禁用用于痛风患者；（3）吲达帕胺也常用于老年高血压患者，并可降低脑卒中的发生率及复发率。

4.6其它类型的降压药物

包括交感神经抑制剂如利血平，直接血管扩张剂如肼屈嗪，α1-受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪等虽有一定的降压作用，但是不良反应较多，目前不主张广泛用于老年高血压患者。

5　老年人高血压降压药物的使用经验

5.1降压药物治疗五大原则

①小剂量：初始治疗采用较小的有效治疗剂量，视血压情况逐渐加量；②长效制剂：推荐选择1次/d、相关维持24 h的长效制剂，有效预防心脑血管并发症的发生；③联合用药：单一药物不佳时应及早采用两种或以上的药物联合治疗，提高降压效果而不增加不良反应，不宜过度加大一种降压药物的剂量；④个体化：根据患者的具体情况、药物有效性和耐受性、合并疾病、经济状况等选择合适的药物；⑤终身服药：高血压是一种终身性疾病，应坚持终身服药、定期监测。

5.2特殊情况的降压药物使用

5.2.1合并冠心病

合并急性冠脉综合症（ACS）时选择β-受体阻滞剂和ACEI或ARB类药物；合并不稳定型心绞痛时选用选择性β-受体阻滞剂；合并变异性心绞痛时选用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓；急性心肌梗死后患者可选用ACEI和β-受体阻滞剂。

5.2.2合并心力衰竭

高血压合并心力衰竭，症状轻的可选用ACEI和β-受体阻滞剂；症状重的可选用ACEI/ARB，β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。

5.2.3合并糖尿病

血压的控制应更严格，要求控制在130/80 mmHg以下。建议使用ACEI/ARB类药物，因为它们不仅降低血压，而且可以改善血管内皮功能、减少尿微量蛋白、延缓糖尿病肾病的发生。

5.2.4合并脑血管病

降压治疗的目的是减少脑卒中的复发，可优先选用长效CCB、ACEI、ARB等。

5.2.5合并慢性肾病

ACEI/ARB可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生，防止肾病进展；重度患者须合用袢利尿剂。

5.3难治性高血压的处理

5.3.1排除假性难治性高血压

由于血压测量方法不当、“白大衣现象”等原因造成的“血压控制困难”。常见的血压测量方法不当为袖带松紧、宽窄不合适，放气速度过快，听诊器上压力过大或置于袖带内等；“白大衣现象”为在诊室测量血压高，回家后测量血压不高，称为单纯性诊室高血压（白大衣现象），通过动态血压监测可以鉴别单纯性诊室（白大衣）高血压。

5.3.2排除影响血压控制的因素

是否改善了不良的生活方式：减少体重、加强锻炼、减少食盐、戒烟限酒等；是否应用了拮抗降压的药物：糖皮质激素、甘草、麻黄、环孢素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、重组人促红细胞生成素等药物。是否有慢性疼痛和长期焦虑等。

5.3.3提高依从性

有些患者在有症状时服药，无症状时停药，或者“三天打鱼，两天晒网”，想起来时服药，想不起来就不服药，导致血压不能控制。因此应提高患者的依从性，多与患者沟通，使其认识到高血压的危害性，如何监测血压，血压控制的目标等。多选用长效、复合、简单、不良反应少、适合患者支付能力的药物，从而提高患者服药的依从性。

5.3.4排除可能的继发性高血压病因

排除可能存在的疾病：如肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、肿瘤等引起的继发性高血压。

5.3.5联合治疗方案

联合用药控制高血压采用AB/CD法则：A指ACEI或ARB，B指β-受体阻滞剂，C指CCB，D指利尿剂。最常使用的两种药物组合为：ACEI+CCB/利尿剂或ARB+CCB/利尿剂（A+C/D）；三种药物组合为：ACEI/ARB+CCB+BBC（A+C+B）或ACEI/ ARB+CCB+利尿剂（A+C+D）；四种药物组合是ACEI/ARB+CCB+BBC+利尿剂（A+C+B+D）；必要时可以加用α-受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。

5.3.6特殊药物的使用

（1）在已有联合治疗的方案中加用小剂量螺内酯后能够降低伴有或不伴有原发性醛固酮增多症的难治性高血压患者的血压；（2）ARB不仅有阻断血管紧张素Ⅱ的作用，还可阻断AT1受体自身抗体；（3）他汀类药物：可改善动脉内皮功能和血管弹性，增强ACEI或ARB控制血压的作用。

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-6681.2015.18.001.03