范先英

（桂林医学院第二附属医院，广西　桂林　541000）

・综述・

颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治

范先英

（桂林医学院第二附属医院，广西桂林541000）

颅脑损伤是危害性极大的创伤性疾病，具有病情凶险、病死率高及病情凶险等特点。脑疝是颅脑损伤的常见并发症，颅腔压力增高后，会使脑组织急性位移、血压升高，进而发生颅脑损伤脑疝合并失血性休克，如不及时进行治疗，将会威胁患者的生命安全。本文对颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治进行综述。

颅脑损伤；脑疝；失血性休克；急诊；救治

颅脑损伤是危害性较大的疾病之一，随着交通事故与暴力事件的增加，该疾病的发生率呈逐年上升的趋势［1］。颅脑损伤具有病死率高、致残率高、病情凶险等特点，如不及时治疗，将给患者的身心健康和生命安全造成严重威胁，颅脑损伤脑疝合并失血性休克是由于颅腔压力升高，脑组织急性位移、血压升高所致，其病情较单纯性失血性休克更为凶险，患者得不到有效治疗时，会加重休克症状，导致患者直接死亡［2］。本文对颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治要点进行了综述，现报道如下。

1　结合脑疝及休克的不同级别采取急救措施

颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者应先进行抗休克治疗，如果患者一直处于休克状态中，则无法给予患者相应的脑疝治疗。一般来说，颅脑损伤脑疝伴有Ⅲ、Ⅳ级休克的患者会因为失血量过多、收缩压＜70 mmHg、脑灌注量严重不足，进而出现脑缺血情况，使病情加重，除此之外，如果在血容量不足的状态下进行开颅减压等脑疝治疗手术，会导致中枢减压过大，加重休克，易导致患者直接死亡［3］。因此，在急救过程中，应根据脑疝患者的休克情况给予相应的抗休克治疗，患者的血容量恢复正常时，再给予脑疝手术或药物治疗。颅脑损伤脑疝合并Ⅰ、Ⅱ级休克患者在失血量相对较小、收缩压得到有效控制的情况下，可以进行有效的脑灌注治疗，为了进一步确保患者的预后、提高疗效，可在补充血容量治疗的过程中，实施脑疝治疗，以减少脑组织的缺血时间，减少脑干功能和脑皮层的损伤情况［4］。

颅脑损伤患者入院后应立即给予急救，如果患者存在呼吸衰竭症状应给予呼吸机辅助呼吸，同时开放静脉通道降低颅内压，持续性出血患者应该及时补充血容量，并行止血手术。Ⅰ、Ⅱ级休克患者应先进行脑疝治疗，后行抗休克治疗，Ⅲ、Ⅳ级患者应该先进行抗休克治疗。

王凌云，吴莉莉，何秀娃［5］等学者的《颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治与影响因素》研究表明，救治颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者应根据脑疝和休克的等级制定相应的措施，该研究将颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者82例作为研究对象，经研究发现，Ⅰ级颅脑损伤脑疝合并失血性休克的治疗总有效率高于其他等级的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2　颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者的急救准备

颅脑损伤脑疝合并失血性休克的病情十分凶险，且具有起病急骤等特点，故在施救过程中，需联合多学科进行整体救治，以急诊科协调并组织以神经外科治疗为主的多个科室共同接诊，可有效减少漏诊率、继发伤发生率，缩短患者的救治时间。在急救过程中，应最大程度地减少神经外科损害，控制早期颅内压、维持脑血流量，防止低氧、低血压及高热等情况的发生［6］。

施救过程中，应根据患者的体征、情况，辨证施救，伴有明显外伤的出血者应及时止血包扎；合并四肢或盆骨骨折的患者应先骨折外固定。除此之外，患者入院后，应立即做头颅CT检查，并且完成颈、胸、腹部等影像学检查，充分了解患者的手术指征。

3　手术救治要点

颅脑损伤患者继发多发伤的概率较高，因此在治疗过程中，掌握开颅手术指征、把握手术时机、选择合理的手术方式对患者的预后极其重要。相关资料表明［7］，对于手术指征明确的颅脑损伤脑疝患者，应该在30 min内进行急诊开颅手术。众多临床实践表明［8］，颅内血肿、颅内压升高与继发性脑损伤的发生密切相关，血肿部位、血肿大小和脑组织的受压时间也是影响继发性脑损伤严重程度的因素，压迫时间和脑损伤的严重程度呈正比。一般来说，患者受压迫的时间越长，局部微循环障碍和脑水肿就越严重，脑损伤程度也越严重。因此，在最短的时间清除血肿和挫伤的脑组织，解除颅脑的受压情况，可以有效降低患者的病死率和致残率。手术指征显示硬膜下血肿和脑内血肿的患者，可采取大骨瓣减压手术；合并脑室内出血的患者，可采取脑室外引流手术。

颅脑损伤为主的多发伤可分为双重型、颅脑型及合并伤重、颅脑损伤较轻型。双重型一般是指急性颅内血肿合并胸部、腹腔内大出血、内脏破裂等，这类患者应针对危及生命的损伤进行手术，为患者选择最佳的救治时机；颅脑型是指颅脑损伤重而合并伤较轻的患者，这类患者应侧重治疗颅脑损伤，合并伤给予简单的治疗即可；合并伤重、颅脑损伤较轻的患者应该先对危及生命的合并伤进行处理，并密切关注患者的意识、瞳孔变化，如果发现颅内压升高，应进一步确诊和治疗。

4　急诊救治后应密切监测患者的体征变化

颅脑损伤脑疝合并失血性休克的病情变化较大，因此，在急诊救治结束后，应密切监测患者的体征变化。颅脑损伤脑疝患者伤后的多系统器官会发生严重的生理紊乱，加上手术、休克、自主神经功能紊乱的影响，易导致各种严重并发症的发生，常见的有凝血障碍、低蛋白血症、败血症、感染、呼吸窘迫综合征等，因此，治疗结束后，持续的心电监护十分重要，是预防并发症情况、促进患者康复的重要措施。韦廷求，韦树德，莫建华［9］等学者在《颅脑损伤合并多发伤450例的急诊救治体会》中表明，术后严密监护的颅脑损伤合并多发伤患者其并发症发生率远低于术后未严密监护的颅脑损伤合并多发伤患者。

5　结 语

颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者的病情十分凶险，且具有疾病急骤、死亡率高的特点，因此，急诊救治难度较大，在急诊救治过程中应结合脑疝及休克的不同级别采取急救措施，休克程度严重的患者，应该先给予抗休克治疗，休克程度较轻的患者可先进行脑疝治疗；及时做好急救准备，充分了解患者的手术指征；了解手术指征后，应在最短的时间内给予血肿清除治疗；治疗结束后，需密切监测患者的体征，以预防并发症的发生，改善患者预后。

［1］ Rudd，P. A.，Wilson，J.，Gardner，J et al.Interferon response factors 3 and 7 protect against chikungunya virus hemorrhagic fever and shock.［J］.Journal of Virology，2012，86（18）:9888-9898.

［2］ 缪爱梅，陈勤娥，陈晓青，等.重型颅脑损伤合并腹部闭合隐匿性损伤的观察与护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（16）:57-59.

［3］ 鲍 军.严重胸部损伤合并颅脑损伤临床救治体会［J］.中国全科医学，2010，13（29）:3348-3349.

［4］ 钱水清，陈小鑫.颅面复合伤合并重型颅脑损伤52例救治［J］.福建医药杂志，2012，34（3）:33-35.

［5］ 王凌云，吴莉莉，何秀娃，等.颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治与影响因素［J］.护士进修杂志，2013，28（16）:1515-1516.

［6］ 孙永忠.严重胸部损伤合并颅脑损伤44例临床救治报告［J］.深圳中西医结合杂志，2015，25（9）:124-125.

［7］ Timothy Hamerly，Joshua Heinemann，Monika Tokmina-Lukaszewska，et al.Bovine serum albumin as a molecular sensor for the discrimination of complex metabolite samples［J］.Analytica chimica acta，2014，818:61-66.

［8］ Pfeifer，R.，Lichte，P.，Schreiber，H.，et al.Models of hemorrhagic shock:Differences in the physiological and inflammatory response［J］.Cytokine，2013，61（2）:585-590.

［9］ 韦廷求，韦树德，莫建华，等.颅脑损伤合并多发伤450例的急诊救治体会［J］.右江民族医学院学报，2011，33（6）:779-780.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-6681.2015.017.193.02