朴大焕

述 评

微创重睑成形术

朴大焕

重睑成形术； 眼睑； 微创

现在有很多重睑成形的方法。既往切开法重睑成形术已在临床广泛应用，但现在微创重睑成形术更为流行。然而，在实施微创重睑成形术之前要考虑皮肤的性质、眶隔脂肪量、上睑皮肤量和患者的偏好。如果陷入固定的思维或行为，是危险的。重睑成形术的方法可分为有切口的切开重睑成形术和无切口的埋线重睑成形术。其中，无切口的埋线重睑成形术不会在上睑皮肤留下瘢痕。不在眼睑皮肤做切口的方法(非切开法)又分为：缝线穿出皮肤的方法和埋线的方法；在上睑皮肤做切口的方法(切开法)又分为：不去除眶隔脂肪和去除眶隔脂肪的方法。而非手术方法很容易被患者接受，因此比较常用。但若上睑皮肤比较厚，眶隔脂肪较多，采用非手术方法就达不到满意的效果，重睑线可能在消肿后会消失。因此，非切开法适用上睑肌肉或皮下脂肪量较少以及眶隔脂肪量较少的患者。

1 手术方法

1.1 非切开的缝合方法

虽然手术操作简单，术中调整也容易，但是缝线容易松动。一般有2种方法：⑴直接穿过睑板缝合；⑵缝合线穿过睑板上方组织。缝合线穿过睑板上方组织的方法是在睑板上缘上方的结膜面进针结扎缝线，致眼睑粘连，5～10 d拆除缝线。这种方法降低了缝合时划伤眼角膜的可能性。而瘢痕粘连牢固是由于缝线致局部炎症造成的。如果缝合点适当增加，可有效防止重睑线消失。Lam[1]报道了因重睑完全消失或不对称而需要再次手术的患者只占所有手术病例的2%，甚至在二次修复手术中或眶隔脂肪切除后均使用这种缝合方法(切口2～3 mm，去除脂肪)，成功率达到80%，获得了较好的效果。所以，术中结扎缝线的力度是非常重要的。初学者操作时须注意，若结扎缝线过紧，可能引起上睑下垂；若结扎缝线过松，可能使重睑线消失。在日本曾广泛使用珠子压迫的方法，以获得适当的压力和防止复发。其缝合法的缺点是缝合线不能完全埋于结膜内，容易引发角膜炎。

1.2 非切开的埋线方法

这是一个非切开重睑成形术方法中最常用的方法。在韩国大约1/2的年轻人选择这种方法。埋线重睑成形术是通过2、3个小切口，全层贯穿埋线，致眼睑粘连而形成重睑。埋线法往往是患者的首选，因为术后患者能尽快恢复正常生活，手术时间较短，不留瘢痕。如果不喜欢，患者还可恢复术前的原始形状。虽然操作要比单纯在上睑皮肤上缝合复杂，但该方法还是有很多优点，如术后不用拆线等。

1.3 手术适应证的选择

应根据患者提上睑肌功能、眼睑的眶隔脂肪量、上睑皮肤是否过多或不足，以及额肌功能和眼睑的厚度来选择非切开埋线法或切开法重睑成形术。需要注意的是，如果上睑下垂的患者做了埋线重睑成形术，可能会引起更多的问题。因此，建议优先选择简单的、组织损伤轻的手术方法，尽可能使患者的眼部形态自然[2]。

1.3.1 非切开埋线法重睑的设计 无论选择哪种手术方法，都应该在术前设计切口线。首先，患者在闭眼状态下，用镊子或泪道探条在上睑皮肤设计出较理想的重睑线，包括测量眉弓高度及重睑宽度；选择坐立位设计重睑线。因为卧位和站立位时，眉毛的位置是有很大差异的。同时，术者应仔细观察设计后的重睑形态，并通过镜子让患者自己评价重睑形态是否满意，而且设计重睑线时，睁眼和闭眼位置也非常重要。原则上，埋线重睑成形术的重睑宽度不超过1.0 cm。建议皮肤固定于睑板上的高度，要比重睑的宽度小1～2 mm，必要时，可在眼睑中央或外侧做小切口，去除部分眶隔脂肪或眼轮匝肌。手术时，结膜和皮肤都需要行局部麻醉。

1.3.2 非切开埋线方法的类型 埋线方法包括很多类型。重睑的形状可根据埋线的位置不同而异。⑴一点埋线法。这是一个简单的方法，即在眼睑中央部埋一根缝线。这种方法适合有重睑线，但时有时无，需要粘贴法才有“双眼皮”，且眼睑较薄以及脂肪较少的患者 。Beak等[3]在几百例患者中应用此法，取得了良好的效果，只有5%左右的患者需要再次手术。有时为了减少重睑线消失的比例，可将这一部位切开3～4 mm，通过此切口切除眶隔脂肪，再形成提上睑肌或睑板上缘与皮肤的粘连[4-6]。⑵两点埋线法。这是通过上睑设计线的4个小切口且两点贯穿真皮层缝合的重睑成形术。两点埋线法适用于上睑脂肪较少，但皮肤较厚的患者。这种方法普遍应用于别针按压重睑线时即可出现很好效果的患者。Mutou法[7]是此法的代表：使用双针6-0线，缝线紧贴结膜走行，横向间隔5 mm，纵向距上睑睑板上缘3 mm，出针点位于设计点侧方1～2 mm。2根针中，1根针以同样的方式穿过眼睑，再穿出皮肤；另1根针则穿过皮下组织，从小切口处出针，以适当的力度结扎缝线，将线结埋入小切口内。结扎时，力度很重要。根据我们的经验，埋线点位于睑板宽度2/3的位置，效果较好；与同样方法比较，埋线点位于睑板上方的方法，不会出现较宽的“双眼皮”。⑶三点埋线法。这种方法是在每侧设计好的重睑线上切开3个小切口，用7-0尼龙线在睑板上方穿过上睑结膜，并在睑板深面的结膜浅层或睑板横向穿过3～4 mm，再从皮肤切口穿出，经皮下从原进针点穿出结扎缝线，并将线结埋入切口内。将小切口用6-0或7-0丝线、尼龙线或肠线在睑板上方穿过上睑结膜，并在睑板深面的结膜贯穿中间组织，如果结扎缝线，结扎线的两端就会完全埋于皮下。邱武才法是在睑板上方穿过上睑结膜，进入睑板深面结膜浅层或睑板，从皮肤面穿出，再穿过皮下组织回到入针的切口处，结扎缝线[8]。作者是通过三点埋线来完成这个手术的。然而，根据我们的经验，缝线直接穿过睑板，要比穿过睑板深面更好些。⑷多点埋线法。多点埋线法是采用4或5个点埋线即可达到效果，但是对于脂肪较多、皮肤较厚者，可采用7个点埋线法。因为增加了埋线的部位，能够使重睑线更自然流畅，而且术后重睑线消失的概率也较低[9-11]。根据术前检查而设计的重睑线，再次以卡尺确认重睑宽度及位置，并用甲紫在重睑线上标记4、5个埋线点，让患者坐在手术床上再次确认，必要时再次修改设计线。将上睑翻起，使用6-0或7-0两端带针的尼龙线或可吸收线，缝合针大约18 mm长，3/8弧，分别在睑裂中央距睑板上缘3 mm的结膜至皮肤面设计点贯穿缝合，另一端针从距离第1针4 mm的位置，以同样的方法穿透至皮肤。⑸连续埋线法。用7-0尼龙线在皮下和睑板之间以S形缝合，结扎缝线末端。连续埋线缝合法最大优点是线结少，但最大的问题是重睑线易消失[9]，故用7-0白色尼龙线缝合可以防止重睑线消失。在睑板结膜面确定好入针点很重要，这一针可以经结膜、睑板或睑板上缘区域。但根据我们的经验，如果缝线穿过睑板，重睑宽度会变得过窄，重睑线与上睑缘之间的皮肤臃肿或肿胀，看上去像上睑下垂。而缝线穿过睑板上缘，重睑宽度就不会那么窄，睫毛会微微上翘。建议使用7-0尼龙线(透明或蓝色的)prolene，或者很细的dexon作为缝合线。用透明线缝合比较好，因为没有颜色，术后不容易看到，而有颜色的尼龙线术后容易被看到，有时还需取出。大约有一半30岁甚至更年轻的患者采用连续埋线缝合的方法，没有任何切口。为了避免损伤血管，建议不要使用角针。Shiao[12]使用一种机器，可以从上睑结膜到皮肤面穿入2针，但这种机器使用起来很麻烦。Chen 等[13]对250例单侧重睑的患者采用微创方法矫正另一侧单睑，术后重睑线自然，而且对称。笔者认为，微创重睑成形术对于单侧单睑的患者是较好的手术方法；对于上睑脂肪较厚，应采用连续埋线缝合的方法。

2 术后护理

术后即刻，在上睑皮肤上涂抹眼药膏。无需用抗生素或者消炎药，可以使用3～5 d眼药水和镇痛药。用无菌纱布清理眼泪是必要的。再次阐述一下，术后短期肿胀是很正常的，随着时间推移肿胀会消退，消退后可以洗脸、洗浴和化妆。对于双侧眼睛同时手术的患者，要求术后佩戴太阳镜；对只做单侧眼睛的患者，在受术的眼睛上覆盖一块中间有孔的纱布，以遮盖术区，也可以只在上睑覆盖一块纱布。患者术后24 h换药，检查是否有血肿及其他问题；术后1周，再次来院复查。并向患者解释手术过程及术后2～3个月可恢复较好，但最重要的是告知患者在1年内上睑不可以做按摩，这样眼睑的手术切口瘢痕便会消失。术后化妆，可以使重睑的宽度增加；而用眼影，可以使重睑减小。同时，与患者建立信任也很重要，这样术后如果出现重睑消失等问题，可以及时得到解决。

3 并发症

并发症包括重睑消失、太宽或太窄。重睑消失多出现在上睑脂肪层较厚的患者中，或者出现在因结扎过紧、血肿或缝线被吸收的患者中。如果缝线结扎过紧，缝线切割软组织以致于埋线点的位置不准确，皮下瘢痕粘连不容易形成，术后重睑线很容易消失。为了防止线结结扎过紧，可以同泪沟探针一起缝合。因为导致重睑线消失的主要原因是化妆时因揉搓而致缝线脱落，这一点需要向患者交代清楚。当重睑线消失时需要再次手术，埋线的点需要增加，或者增加缝线的宽度；如果皮肤很厚并且脂肪也较多，需要考虑采用切开的方法。

有些患者眼睑的凸度超过了眶上缘，此时重睑会显得过宽。对于眼球突出或者皮肤很薄的患者，重睑也会显得很宽。所以，最开始应避免设计很宽的重睑。如果术后6个月重睑依然很宽，则要拆除原有的缝线，在稍低一点的位置再次缝合固定，同时去除瘢痕，或者用切开的方法修复。窄的重睑容易变宽，但是宽的重睑不容易变窄。如果设计的重睑过窄，完全恢复好后，重睑会更窄。个别患者会因为缝线未完全吸收或缝线的异物反应而导致上睑囊肿。因为线结阻塞皮脂腺，从而导致缝线结扎点出现小的黄色囊肿，可以用针排除脓液。如果囊肿较大，须切开取出，或用高频微波钻取。

总之，感染并不多见。如果因为感染而引起红肿，可对症治疗，如使用抗生素或行切开引流。

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大韩民国 大邱，韩国大邱天主教大学 整形外科

朴大焕(1954-)，男，韩国人，教授，博士.

译者单位：大连爱德整形美容医院(宋立男)；大连大学附属新华医院 整形外科(张 晨)

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.001

2015-04-06)