庄 岩, 刘春军, 杨明勇

综 述

眼动脉及其分支栓塞：严重的面部注射填充术并发症

庄 岩, 刘春军, 杨明勇

注射填充； 并发症； 视力下降； 眼动脉栓塞； 视网膜动脉栓塞

面部注射填充术的手术时间短、恢复快、效果好，受到越来越多求美者和整形外科医师的青睐。这种手术通常被认为是风险小、安全性高的微创手术，常见并发症包括注射反应、隆起与结节等[1]。罕见的严重并发症包括过敏性休克和注射物意外入血而导致的动脉栓塞，后者可以引起组织缺血，最为严重的莫过于眼动脉及其分支栓塞所导致的视力下降，甚至失明，以及脑动脉栓塞所引起的神经系统病变。近年来，面部注射填充术导致眼部动脉栓塞致失明的病例屡见报道，该并发症是灾难性的。通过检索文献，笔者结合以往眼科工作背景，针对注射而导致眼部动脉栓塞作一总结和分析。

1 眼部动脉栓塞的文献检索

Pubmed能够检索到的、最早报道的英文病例发表于1988年(H Shin 等)，但文中提到早在1903年就有鼻部注射石蜡继发视网膜中央动脉栓塞的病例。近年来，无论是报道的文章数量，还是病例数都出现了明显的激增[2-24]。由于绝大多数病例发表于眼科杂志，整形外科医师往往对此并发症的认识不足，有些医师不理解栓塞是如何发生的，甚至意识不到已经发生的栓塞，未能及时终止注射，从而酿成更严重的后果[5,16]。因此，对这一并发症进行全面了解是非常有必要的。

2 眼部动脉栓塞的发病机制及解剖学基础

因面部注射填充术而发生眼部动脉栓塞，不同于吸脂发生的脂肪栓塞。后者是脂肪颗粒首先进入静脉系统，经肺循环后进入体循环，大多数颗粒会在肺部被过滤掉，不伴有肺脂肪栓塞的体循环脂肪栓塞非常罕见[25]。面部注射填充术导致的眼部动脉栓塞，是注射针在注射部位损伤了小动脉，并意外进入管腔，当注射器推注压力高于动脉舒张压时，注射物沿动脉逆行而进入眼动脉主干，之后在眼动脉血流作用下进一步向眼动脉末梢分支前行，阻塞在与栓子直径匹配的动脉处，即栓子栓塞可以分成两个阶段；⑴先逆行；⑵再顺行。若推注压力继续升高超过眼动脉舒张压力，栓子则可继续逆行至颈内动脉，并在后者压力下向末梢前行，栓塞于大脑前动脉、中动脉。这是目前普遍认为的栓塞发生机制理论[1,5,8,24]。

发生注射材料血管栓塞需要具备两个必要条件，即血管破裂和注射材料入血[1]。面部尤其是眶周具有丰富的血管结构，且存在颈内动脉和颈外动脉的交通支，这是注射材料入血、栓子逆行的解剖学基础。掌握眶周和眼部的血管走行，是认识医源性眼动脉及其分支栓塞发病机制的前提。

2.1 眼动脉系统(颈内动脉系统)

眼球和眼眶组织主要由眼动脉供血，后者是颈内动脉的分支。主要分支有：⑴眼球组。视网膜中央动脉、睫状动脉(分为睫状前动脉和睫状后动脉)。⑵眼眶组。滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉、眼外肌动脉、筛动脉和泪腺动脉[26]。其中，视网膜中央动脉、睫状后动脉、睫状前动脉、眼外肌动脉，与栓塞发生时的临床表现息息相关，而滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉是注射物栓子入血的途径。

2.1.1 视网膜中央动脉 不仅与睫状动脉系统在视网膜内无吻合，自己亦属于终末动脉，各分支之间无毛细血管前吻合支，因此，视网膜动脉栓塞时会产生典型缺血性病变。

2.1.2 睫状后动脉 从眼动脉发出后，穿过巩膜，在葡萄膜内分支，与视网膜动脉无吻合。分为睫状后短动脉和睫状后长动脉，前者分支形成密集的血管网即脉络膜，供应视网膜外层的营养。后者在脉络膜上腔前行，保证眼球前部睫状体和虹膜的血液供应，并与睫状后短动脉和睫状前动脉吻合。

2.1.3 眼外肌动脉和睫状前动脉 眼外肌动脉是供应上睑提肌、上下斜肌和4条眼外直肌的一组动脉，其中，4条眼外直肌的动脉延续为睫状前动脉，供应结膜、角膜缘和前部巩膜的营养，并与从后方而来的睫状后长动脉吻合，共同参与睫状体和虹膜的血供。

2.2 面动脉系统(颈外动脉系统)

起自颈外动脉，在向前、向上通过面颊的行进过程中，发出唇动脉来供应上下唇、侧鼻动脉供应鼻翼和鼻背，与对侧的唇动脉和侧鼻动脉吻合。之后面动脉沿鼻侧部继续上行，止于内眦，并改称为内眦动脉，与眼动脉的鼻背动脉吻合[26]。

2.3 面部注射填充继发眼部动脉栓塞

额部、眉间注射时，栓子可经滑车上或眶上动脉入血，鼻部注射尤其是鼻背注射时栓子往往通过鼻背动脉入血。上述3组动脉为眼动脉的直接分支，栓子逆行后可直接进入眼动脉主干，进而再顺行阻塞其他分支。鼻部、眉间、额部是最常发生此类并发症的注射部位[10-14,18]。在生理情况下，颈内动脉和颈外动脉系统存在的交通支处于关闭状态，当颈外动脉分支压力升高后，这些交通支会变为开放状态。面颊、鼻唇沟、唇部注射时，栓子首先进入面动脉，之后在注射压力作用下，经颈内动脉和颈外动脉交通支再进入眼动脉。

3 眼部动脉栓塞的临床表现

发生医源性栓塞时，由于入血的注射物数量大，栓子颗粒大小不一，在逆行----再顺行的过程中，所有分支都有可能发生栓塞，这也正是注射填充手术致眼部动脉栓塞的特殊性，即栓子的多发性，不但可以同时阻塞多条动脉，而且同一条血管内的栓子数目往往也是多发的。由于栓子性质不同于血液内栓子成分，除了机械性栓塞，还可能诱发血管痉挛和血管内皮损伤[1]，因此，临床表现较重，且更为复杂。

3.1 视网膜动脉栓塞

栓塞区视力和视野无痛性受损。栓塞位置越高，对视功能影响越大。视网膜分支动脉栓塞时，视功能损害可局限在单一象限，阻塞位于鼻侧时可能无主观视力下降，视力表检查时中心视力可能正常，但视野检查可发现周边视野缺损。视网膜中央动脉栓塞时，视力急剧下降，甚至无光感，眼底检查可见视网膜混浊、樱桃红斑、视网膜动脉变细、视乳头水肿和苍白，部分病例可见血管内的栓子。采用眼底荧光血管造影检查，可以更好地发现栓塞位置和栓塞程度。

3.2 睫状后动脉栓塞

睫状后短动脉系统栓塞时，通常表现为视力和视野不同程度受损，无疼痛感，视功能损害程度往往小于视网膜动脉栓塞。造影检查可见脉络膜缺血，视网膜往往无明显异常。

3.3 眼外肌动脉和睫状前动脉栓塞

患者可以出现眼外肌麻痹和眼前节异常，表现为上睑下垂、斜视、复视、眼球运动障碍、结膜水肿和充血、角膜混浊、虹膜睫状体炎和眼压变化。由于眼球前部的睫状体具有丰富的感觉神经，病变累及此处时，患者可有疼痛感。

3.4 营养视神经的小动脉栓塞

对视功能的影响有很大差异，其视力可仅有轻度损害，也可表现为明显下降，甚至无光感。眼科检查可见视野缺损，但无眼内炎症，眼底正常或仅有视神经乳头颜色减淡。

3.5 眼动脉系统以外的并发症

20%～30%的眼部动脉栓塞患者伴有不同程度的皮肤坏死、脑梗死[3-5,11,14,23]。有文献报道，注射物栓塞于同侧眼动脉分支及大脑前、中、后动脉，引起同侧视网膜动脉栓塞和大脑额叶、顶叶及枕叶梗死。由于枕叶是视觉中枢，对侧眼虽然未直接发生栓塞，但也间接出现了半侧视野缺损[11]。数字减影血管造影及核磁检查，能够很好地发现大血管的阻塞部位和梗死范围。除了眼部疼痛，部分患者在注射过程中还可伴有头痛，个别患者还曾出现牙痛等症状[2-3,5,11,14,18]。

4 眼部动脉栓塞的治疗和预后

在上述动脉栓塞中，视网膜动脉栓塞尤其是视网膜中央动脉栓塞，对视功能影响最大。发生后，视力能否恢复取决于阻塞部位、栓子能否向动脉末梢移动，从而减小视网膜缺血范围以及时间[27]。视网膜功能在阻塞后90 min，开始发生损害；阻塞后240 min，几乎所有视神经都会发生萎缩，出现不可逆的视力损害。早期治疗原则是降低眼压，提高视网膜动脉灌注压，促进栓子向动脉末梢前行，同时扩张动脉，提高血氧含量。由于注射材料的性质不同于血栓，现有的、为数不多的病例治疗结果显示尿激酶、链激酶溶栓治疗并不能改善预后[6,21]。对于视网膜中央动脉栓塞，越早治疗，视力恢复的可能性就越大。在发病早期和转诊过程中，整形外科医师可以尽早开始力所能及的治疗，为患者争取更多的视功能恢复的可能，包括：⑴患者仰卧位，使眼部有相对较好的血供，在条件允许时进行吸氧。⑵眼球按摩。嘱其闭眼后，用手指持续压迫眼球数秒钟，方向指向眼球中心，然后立即松开手指数秒钟，重复数次，力量适中，若力量过小，起不到作用。⑶静脉使用甘露醇500 ml或乙酰唑胺500 mg，降低眼压[27-28]。⑷舌下含服硝心痛，静脉滴注葛根素等扩张血管。此外，有眼科医师提出，在眼球后注射透明质酸酶，溶解透明质酸栓子[29]。但是，笔者认为，该方法并不适用。首先，整形外科应用的透明质酸酶多为皮下注射溶解过多或效果不理想的透明质酸，即血管外注射，其穿透血管而发挥降解作用的效果尚不得而知；其次，球后注射这种操作是存在风险的。即使是经验丰富的眼科医师，仍然有可能面临血管痉挛、球后出血、视力下降等并发症，若贸然进行，甚至有刺破眼球的风险。

由于大多数整形外科医师对眼部动脉栓塞的并发症缺乏认识，往往不能第一时间意识到栓塞的发生，延误转诊；部分转诊于眼科的病例也由于转诊时间过长而延误治疗；加之病变本身的性质，以及目前尚无有效溶解血管内脂肪和人工合成注射材料的药物等原因，大多数病例预后非常差，最终视力仅为光感、无光感。尽管如此，依然有视力得到明显改善的病例报道[9,24]。除视力和视野损害外,大多数其他临床表现如上睑下垂、斜视、眼球运动障碍、结膜充血和水肿、角膜水肿、前房炎症均可大部分，甚至完全缓解。因此，面对意外发生的眼部动脉栓塞，应全力以赴，不可以放弃治疗。

5 预防动脉栓塞的措施

鉴于眼动脉栓塞具有预后差、治疗时间窗短、缺乏溶解栓子的特异性治疗等特点，因此，预防栓塞的发生显得尤为重要。措施包括[1,17,29]：⑴加强解剖学习，提高注射技术。⑵使用小注射器，操控更容易，动作要轻柔，减轻注射的压力，即使注射针意外进入管腔，也可以减少进入血管的注射物量以及栓子的逆行距离。⑶使用钝针头，避免刺破血管。操作时须注意：即便使用钝针也有发生血管栓塞的可能，尤其是较细的钝针头(如27 G),对于眶周一些较粗的血管来说，与锐针无异。⑷在注射区域使用肾上腺素麻醉，收缩血管。⑸瘢痕区组织结构异常，质地硬，血管缺乏活动性，容易发生损伤，应尽量避免。⑹应避免面部除皱、吸脂等联合手术，因其造成的血管创伤，有增加注射物入血、血管栓塞的风险。⑺注射量“宁少勿多”，若需要量较大，可分次注射。⑻应有危险意识，保持警惕，注射后留观30 min，必要时随访数日。⑼有学者提出，在推注填充物前进行回抽，但事实证明这一操作并无太大实际意义，因为末梢血管多为小血管，管壁薄，容易塌陷，在回抽负压情况下完全塌陷，常无血液返流。此外，注射针头内的透明质酸、羟基磷灰石、自体脂肪颗粒等物质，阻塞了本就不宽裕的注射针头。吴溯帆[1]建议，先使用含有生理盐水或局部麻醉液的针头做回抽试验，确认安全后再更换注射器、进行原位注射。

综上所述，面部注射填充继发眼动脉及其分支栓塞这一严重并发症，对于医患双方都是灾难性的，因此，掌握对眼部和眶周的解剖是预防的基础；当意外发生时，应在第一时间意识到栓塞的可能性，并尽早实施有效的抢救和治疗。

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协和青年基金、中央高校基本科研业务费专项基金资助(33320140158)

100144 北京,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 (微创整形科：庄 岩,杨明勇;乳房整形科：刘春军)

庄 岩(1980-)，女，吉林人，博士研究生. 通信作者：杨明勇，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 微创整形科，电子信箱：zhuangyan512@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.018

2015-01-12)