夏君胡蝶　综述，曾维惠　审校（西安交通大学医学院第二附属医院皮肤科陕西西安710004）

·综述·

非剥脱性点阵激光在皮肤科的应用和展望

夏君胡蝶综述，曾维惠审校
（西安交通大学医学院第二附属医院皮肤科陕西西安710004）

新型的非剥脱性点阵激光（non-ablative fractional lasers，NAFL）不同于传统的剥脱激光，前者在保留角质层相对完整的情况下，以点阵排列的形式作用于小部分面积的皮肤，总治疗面积不到治疗区域的10%，保留了大部分正常皮肤，保证组织的快速修复。经FDA批准，非剥脱点阵激光可用于治疗色素沉着、眶周皱纹、皮肤年轻化、痤疮、手术瘢痕和日光性角化等皮肤疾病和皮肤外观改变。除此之外，非剥脱点阵激光也被试用于治疗上述范围以外的疾病，同样取得了较为满意的疗效。本文对非剥脱点阵激光在皮肤科的应用进行综述。

非剥脱点阵激光（NAFL）；皮肤病；临床应用

随着激光技术的发展，人们对于疾病认识的逐渐深入，激光已经成为治疗疾病的重要手段之一。目前，临床上常用的激光按照对皮肤组织的作用方式不同分为剥脱性激光（ablative laser）和非剥脱性激光（non-ablative laser）。本文主要对近年来非剥脱性点阵激光在皮肤科治疗中的应用和研究综述如下。

1　非剥脱点阵激光的原理

局灶性光热作用原理（Fractional photothermolysis）是点阵激光产生的理论基础。在一定的能量密度下，直径为15～150μm的激光光束穿透表皮进入真皮，作用于真皮中的靶基—水，致使皮肤中含水量多的组织，如：胶原、血管等吸收热量，产生圆柱形三维结构的局灶性热损伤区域（Microscopic Thermal Zones，MTZ）［1］，点阵排列的激光束将正常组织通过MTZs均匀分割，MTZs周围正常的组织细胞受热刺激启动修复程序，促使胶原合成增加，从而达到修复、重塑皮肤组织的目的。点阵激光根据水对光吸收能力的强弱分为剥脱性点阵和非剥脱性点阵，剥脱性点阵包括2 940nm Er:YAG激光、2 790nm钇镓石榴石激光及10 600nm CO2激光。由于1 320nm～1 550nm频段的光波仅被水轻中度吸收，而表皮角质层所含水分少，因此，该频段的光波可以透过角质层而深入含水量多的表皮和真皮组织，保留了较为完整的角质层，所以该波谱范围内的激光被称为非剥脱性点阵激光［1］。组织学研究发现，NAFL作用于皮肤24h内就开始出现表皮修复，这种表面屏障的快速修复有利于降低感染风险，减轻皮肤红肿的时间。虽然有研究显示NAFL并不会增加经皮水分丢失（TWEL），表明NAFL对皮肤屏障的损伤小；但是，MTZ的深度和宽度会随着激光束能量的增大而加深加宽，皮肤组织学表现为从4.5～40mJ逐渐增加能量，MTZ的深度也从200μm增加到1mm［2］，这提示医师需要针对不同皮损合理选择能量。NAFL作用于皮肤后的即刻反应表现为一过性的红斑、水肿，表现强度除了与个人皮肤反应能力有关外，主要取决于能量的大小，该表现一般1～3d内消失。随后1周内由于MTZ区域代谢清除，皮肤表现为裸眼难以观察到的轻微结痂和暗沉，胶原再生一般在3～6个月表现最为明显［3］。目前，市场上的NAFL应用波长主要有：Nd：YAG 1 440nm，Er：glass 1 540nm、1 550nm和1 565nm，1 927nm非剥脱性激光等。

2　非剥脱性点阵激光在皮肤科的应用

2.1应用于痤疮及痤疮瘢痕

NAFL可以刺激胶原再生，痤疮留下的凹陷性瘢痕便是其良好的适应证。Pier Luca Bencini等利用1 540nm NAFL（Lux 1540TM，MA，USA）治疗87例中-重度痤疮凹陷性瘢痕患者，治疗后6个月随访发现98%的中度痤疮瘢痕患者和83%的重度痤疮瘢痕患者皮损有明显改善，且患者反应术后疼痛轻微，疗效满意［4］。Kabir Sardana等［5］检测了1 540nm NAFL对于不同类型的痤疮瘢痕：冰锥型瘢痕（ice-pick scar），箱车型瘢痕（boxcar scar），滚动型瘢痕（rolling scar）的治疗效果，结果显示箱车型瘢痕疗效优于冰锥型和滚动型瘢痕，冰锥型效果最差。除凹陷性瘢痕外，炎症性痤疮还容易伴发色素沉着和（或）面部红斑。Park等［6］比较了1 550nm NAFL和595nm脉冲染料激光（pulse dye laser，PDL）治疗痤疮引起的面部红斑的疗效，半侧脸对照试验结果显示两种方法对痤疮性面部红斑均有疗效，观察者评分平均值并无统计学差异，但患者主观评价1 550nm NAFL治疗的半侧脸可以达到91.7%好-很好的改善效果，而PDL治疗的半侧脸只有75%。另外，还有学者报道过非剥脱点阵激光治疗活动性痤疮，并进一步检测治疗后的组织学变化。治疗后患者大部分皮损得到明显改善。组织活检HE染色显示，治疗后患者的皮脂腺明显减小［7］。笔者科室利用1 550nm NAFL对25例活动性痤疮患者进行治疗，总体治疗有效率达63.2%，患者满意率达84%，术后仅出现轻度红肿，均无色素沉着、水疱等不良反应。对于易留色素沉着的亚洲人种来说，非剥脱性点阵激光显示出良好的治疗效果的同时也减小了色素沉着几率［8］。NAFL对于痤疮的治疗效果现已经公认，但是它对于囊肿型痤疮的治疗效果却不甚理想，NAFL联合药物治疗囊肿型重度痤疮的效果则仍需进一步的临床观察来证明。

2.2应用于手术或者其他原因导致的瘢痕

有研究者对13例面部手术瘢痕患者进行1 550nm（Fraxel SR1500 RE：Store；California）NAFL治疗，治疗后患者主观症状评估（patient assessment）以及观察者评估（observer assessment）相较于治疗前有显著统计学意义，患者自觉瘢痕的色泽、僵硬程度、厚度以及不规则形态有明显改善，但疼痛和瘙痒感治疗前后并无差异；观察者评估显示色素沉着和厚度有改善，对于血管生成则没有明显作用［9］。Verhaeghe等［10］通过对24名Mohs显微手术后瘢痕患者进行自身对照研究，选取两处形态和大小相似的瘢痕区域，利用1 540nm（StarLux-300，Lux 1 540nm）NAFL对一个区域进行治疗，另一个区域作为对照。疗程结束后，73.9%的治疗区域与未治疗区域相比有改善，并且治疗后3个月改观更明显。

除手术瘢痕外，还有学者利用非剥脱点阵激光治疗烧伤后瘢痕，1 550nm NAFL治疗烧伤瘢痕，90%的患者皮肤质地有改善，80%的患者皮肤色变和瘢痕增生（萎缩）有改善，一半的患者主观感觉有中等-明显程度的改善［11］。最近，有学者联合两种不同波长的NAFL治疗大面积外伤后瘢痕，一名28岁女性创伤瘢痕患者，前两次接受1 927nm NAFL治疗，能量为10mJ，同一部位照射8遍；后2次用1 550nm治疗，能量40mJ，同一部位照射8遍，治疗间隔期为4～8周。疗程结束后瘢痕的质地和异色症状有50%～70%的改善［12］。

钻孔活检留下的瘢痕对于患者的容貌有一定的损伤，基于NAFL可以改善成熟的手术、痤疮瘢痕前提，Taudorf等［13］利用1 540nmNAFL（StarLux-500TM，MA，USA）对18名接受钻孔活检的患者中的9名进行术后的即刻治疗，治疗后8个月随访观察发现，治疗组67.7%的患者活检部位与正常组织色泽质地接近，而未治疗组所有患者均可见边界清晰活检瘢痕。这表明非剥脱性点阵激光有促进新生伤口愈合以及表皮重塑的作用，该作用效果仍需进一步临床试验观察加以验证。

2.3应用于日光性角化病

日光性角化病（Actinic keratosis，AK）是皮肤科常见病，属癌前病变。目前常用的治疗方法具有剥脱、损伤性质，例如：冷冻疗法、手术切除、化学剥脱、剥脱性激光以及光动力等，有时对周围正常组织也有一定损伤。随着NAFL应用范围的扩大，Weiss等［14］观察了该种激光对于AK的疗效，他们利用1 927nm NAFL（Fraxel re：store，CA）对24名AK患者治疗，结果显示治疗后3～6个月相较于治疗前基线水平的AK数目，有87.3%清除率。随后，新西兰研究人员验证了1 550nm NAFL对于AK的治疗效果，10名AK患者接受5～10次治疗后，54%的患者AK数明显减少，且皮肤质地也有所改善［15］。两种不同的点阵激光对于AK均有良好的治疗效果，但是从皮损缓解程度来看1 927nm略优于1 550nm，原因可能是1 927nm作用深度相较1 550nm浅，使得AK表面皮损吸收的能量更多。除此之外，医师的治疗手法以及能量的应用，治疗次数和治疗间隔周期对于皮损的疗效也有影响。关于非剥脱点阵激光在AK治疗的应用，仍有待更多的临床观察研究证实。

2.4应用于色素性疾病

2.4.1黄褐斑：黄褐斑是常见的色素失调性疾病，发生于面部，且顽固、易复发，严重影响患者心理和生活质量。化学剥脱、遮瑕、中医药治疗等常用治疗手段疗效不稳定，强脉冲光治疗黄褐斑效果也不甚理想。鉴于NAFL的安全性和无创性，众多皮肤科医师开始探索该种激光治疗黄褐斑的效果。Kroon等［16］利用1 550nm NAFL对29名黄褐斑患者进行半侧脸对照研究，对照组为目前治疗黄褐斑公认有效的局部药物（TTT）治疗，另一半脸进行激光治疗，能量为10mJ/MB，治疗后1、3、6个月进行随访，结果显示两组均有满意疗效，效果并无明显统计学差异，但是激光治疗组的安全性和患者耐受性更高。另外，有研究者发现15mJ/MB能量的1 550nm NAFL疗效不如TTT，且激光治疗后遗留色素沉着的几率大。由此可见，10mJ/MB是1 550nm NAFL治疗黄褐斑的有效能量，应当避免更大的治疗能量，10mJ/MB以下的能量能否有效治疗黄褐斑有待研究证实。Polder等［17］则观察了1 927nm NAFL治疗黄褐斑的效果，利用10～20mJ/MB的能量对患者进行3～4次治疗，随访发现患者皮损明显改善，且没有形成明显的色素沉着。

2.4.2色素减退斑：Prens等［18］对一位由于局部注射糖皮质激素导致皮肤色素减退患者的皮损进行非剥脱点阵激光治疗，用1 540nm（Starlux 1 540nm，MA）55mJ/MB能量，治疗4次后，患者色素减退皮损明显缩小，皮损处色素增加，接近正常肤色。近年，还有研究利用NAFL治疗特发性色素减退症，并取得了较明显的皮损改善。目前，非剥脱点阵激光治疗色素减退性疾病的机制仍不清楚，需要进一步探索研究。

2.5应用于膨胀纹

膨胀纹也是皮肤科的常见疾病，通常位于臀部、大腿、胸部、小腿以及腰骶部地区，产后妇女多出现在下腹部，其发生机制目前仍不明确，内分泌激素、青少年的发育生长，体重的急速变化都容易导致膨胀纹的出现。Tretti等［19］利用1 565nm NAFL对12名白种人患者进行治疗，所有患者皮损均有中度以上的改善，色泽和深度改善明显。1 540nm NAFL也可用于治疗膨胀纹，51名不同部位膨胀纹患者接受1 540nm NAFL治疗后，均有中度以上的皮损改善，组织切片HE染色可见治疗后1个月表皮和真皮的增厚以及新生胶原、弹力蛋白的产生［20］。还有研究者利用1 550nm非剥脱点阵激光治疗隆胸术后胸部膨胀纹，半数以上患者达到评分为9～10的改善效果（1～10分评分系统），患者的满意指数高。Yang等［21］对24位腹部萎缩性膨胀纹患者进行1 550nm点阵铒玻璃激光与剥脱性点阵CO2激光对照治疗，发现两种激光治疗效果无统计学差异。上述研究观察报道表明，非剥脱点阵激光是治疗膨胀纹安全、有效的方法。

2.6其他

除了上述研究较多的常见皮肤病和皮肤改变外，也有一些利用NAFL治疗的特殊以及药物难治性疾病的案例报道。Cho等［22］报道1例硅胶填充注射引起的异物反应性肉芽肿患者接受1 550nm联合10 600nmCO2激光治疗，结果皮损得到明显改善。1名70岁老年播散性黄瘤病的女性患者，在接受1 450nm NAFL治疗后皮损明显减小，尤以唇周皮损减轻最为明显［23］。韩国Lee等［24］利用1 550nm治疗女性脱发也取得了一定的改善效果，治疗能量低，需治疗6个月以上。除此之外，NAFL还试验性用于播散性粟粒样狼疮、胶样粟丘疹、汗管瘤、黑眼圈等疾病的治疗，同时还可作为促进药物吸收的辅助性手段［25-28］。

3　非剥脱点阵激光的副反应

NAFL安全性高，从目前的临床观察资料来看，尚未报道有持久性的副作用。Fisher等［29］对60位接受非剥脱点阵激光治疗患者的副反应、疼痛以及社交限制进行了评估，所有患者均有一过性的红斑，其他暂时性副作用发生率为：面部水肿（82%）、皮肤干燥（86.6%）、薄痂（60%）、浅表划痕样皮损（46.6%）、瘙痒（37%）和皮肤青紫（26.6%）。此外，还有一些发生率较低的副反应，暂时性的皮肤敏感性增加（10%）和痤疮样发疹（10%）。疼痛评分的平均分在4.6左右（0～10分评分系统），大部分患者可以耐受。72%的患者治疗后2d内外出社交受影响，该项调查未发现持久的副反应。除此之外，Firoz及其同事报道了3例接受非剥脱点阵激光治疗后诱发带状疱疹的病例［30］。该报道应当引起业界同行们的关注，治疗前应询问患者有无带状疱疹病史，并在治疗前后采取抗病毒措施预防带状疱疹的发生。尽管NAFL安全性高，副反应轻，但是治疗过程中能量的选择，光斑的重叠大小，一次治疗的回合数等都会影响治疗效果。高能量，过多的光斑重叠，随意增加治疗回合数都会增加皮肤损伤的风险。

4　展望

随着激光技术的不断提高、激光仪器的快速更新，激光愈发广泛地应用于皮肤病的治疗。非剥脱点阵激光因其安全性高、创伤小、副作用少等优点，已经成为面部年轻化治疗的常用手段，不仅能够紧致肌肤，改善细纹，还可以淡化色素沉着，改善肤质，可以作为面部年轻化激光治疗的首选方案。考虑到NAFL疗效常在治疗后1～3个月较为明显，因此，可以联合玻尿酸注射等即刻效果明显的治疗手段，使患者达到满意的年轻化治疗效果。已有案例报道表明非剥脱点阵激光可以应用于播散性粟粒样狼疮，胶样粟丘疹等较难治疗的良性损容性皮肤病，但是仍需要进一步扩大临床样本观察疗效、复发率等，且其治疗机制仍待进一步研究。基于非剥脱点阵激光治疗其他药物难治性皮肤病的报道，该激光联合药物治疗也具有广泛的应用前景，例如：在银屑病、神经性皮炎等角化过度的皮损上，先应用点阵激光再联合外用药物，可以增加药物的透皮吸收，有助于增强疗效，并且激光的光调作用也可以达到一定的治疗效果。非剥脱点阵激光虽然可以治疗较多的损容性疾病，但是也并非能够改善全部症状，例如：痤疮明显的凹陷性瘢痕，以及明显的瘢痕疙瘩，仍需首选剥脱性激光治疗或者手术等治疗方案，再联合点阵激光促进真皮胶原再生，缩短伤口愈合时间。利用非剥脱点阵激光促进药物透皮吸收的效应，它也许可以用于皮肤肿瘤药物的导入，更加利于药物传输进入靶组织。随着对理论研究的深入、临床观察病例的增多以及治疗参数和方法的规范化，未来非剥脱性点阵激光在皮肤科领域有望发挥更大的优势。

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编辑/李阳利

Clinical application and progress of non-ablative fractional laser in dermatology

XIA Jun，HU Die，ZENG Wei-hui
（Department of Dermatology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

The non-ablative fractional lasers are different from conventional ablative lasers，it only target a fraction of skin，leaving up a majority of skin uninvolved.The undamaged tissue，stimulated by the photothermal effects，allow for rapidly epidermal and dermal repairing.Non-ablative fractional lasers have been approved by the US Food and Drug Administration（FDA）for the treatment of pigmented lesions，periorbital rhytides，skin resurfacing，acne and surgical scars，and actinic keratoses.However，the off-label use to treat other skin disease and abnormal skin conditions is obviously extended.In this review we describe the current clinical use of non-ablative fractional lasers in dermatology.

non-ablative fractional lasers（NAFL）；dermatology；clinical use

R616.4

A

1008-6455（2015）20-0073-05

曾维惠，西安交通大学医学院第二附属医院皮肤科教授、博士生导师；研究方向：皮肤美容和皮肤肿瘤；E-mail：zengwh88@126.com

2015-08-27

2015-09-23