邱庆军 温子欢

Pilon骨折是干骺端由高能量损伤所致累及胫骨远端关节承重面软骨的压缩性损伤，临床上多按Ruedi-Allgwer分型：Ⅱ型为累及关节面，有移位劈裂骨折，移位轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面，粉碎骨折，术后并发症发生率高[1]。目前对于Pilon骨折的治疗，以外科手术为主，但却存在多种手术入路[2]，如：最为经典的弧形前内侧切口；可以充分暴露腓骨的后外侧及前内侧切口等。选择合适的手术入路使之成功解剖复位、减少术后并发症是治疗的关键。本组研究观察外科治疗Ruedi-AllgwerⅡ、Ⅲ型不同入路的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010年12月～2012年12月江西省上饶市立医院收治的58例Pilon骨折患者，按Ruedi-Allgwer分型分为Ⅱ型24例、Ⅲ型34例。随机选择Ⅱ、Ⅲ型12、17例以前内侧切口入路（前内侧组，n=29）手术，其中患者男16例，女13例，平均年龄（45．2±6．6）岁；剩余以前外侧切口入路（前外侧组，n=29）治疗，其中患者男 15 例，女 14 例，平均年龄（46．1±5．8）岁。2组均为闭合性骨折，条件均衡：年龄、性别、伤情差异均无统计学意义，手术由同一组医师完成。

1．2 治疗方法 2组均于腰硬联合麻醉或全麻下进行手术；有局部情况较差者术前行外固定，待手术区软组织情况稳定后手术；如有腓骨远段骨折，先取后外侧纵行切口复位后加内固定，恢复腓骨长度。

1．2．1 前内侧组 沿内踝前缘距胫骨嵴外侧作前内侧直切口，充分暴露骨折端与踝关节面，抬高复位塌陷的胫骨远端关节面，在干骺端缺损处视情况植骨。距骨顶为胫骨关节面复位的参照物，C型臂透视下复位满意后，解剖型钢板前内侧固定。粉碎严重的加用克氏针或螺钉固定。

1．2．2 前外侧组 手术于小腿下端前外侧纵行切开，显露胫骨下段前外侧、下端胫骨关节面骨折处及胫腓骨关节前缘。将骨折块复位后胫骨骨折缺损处植骨支撑并通过C臂透视确认，采用前外侧钢板、克氏钉等进行固定。

1．2．3 后续处理措施 2组固定完毕后均放置引流，术后石膏托外固定，2周后拆线及石膏，开始不负重功能练习，8～12周后逐渐展开由部分到常规的负重功能锻炼。

1．3 观察指标 观察2组手术时间；根据Mazur功能评分标准[3]评定术后疗效，统计优良率；记录2组术后并发症的发生。

1．4 统计学方法 采用SPSS19．0统计软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2组均随访 12～18个月，结果显示，无论是 Ruedi-Allgwer分型Ⅱ型还是Ⅲ型，前外侧组手术时间均显著少于前内侧组（P＜0.05）；但在Ⅲ型的手术入路中，前内侧的术后踝关节恢复情况显著优于前外侧组（P＜0.05）。而术后并发症上，前内侧组有1例出现皮肤浅表感染，前外侧组有1例深部感染、3例皮肤干性坏死。上述病情经过相关治疗后均有好转，2组并发症发生率差异无统计学意义。见表1。

表1 2组手术情况比较

3 讨论

本组研究依据临床上Pilon骨折的4条经典治疗原则[4]进行外科治疗，收到明确的效果，结果显示，无论是Ruedi-Allgwer分型Ⅱ型还是Ⅲ型，前外侧组手术时间均显著少于前内侧组；而Ⅲ型手术中前内侧入路的术后踝关节恢复情况更好。2组共有5例并发症出现，2组并发症发生率差异无统计学意义。本研究总结出几点不同于传统pilon切开复位内固定术的观点：（1）当合并腓骨骨折时，胫骨外侧关节面复位关节面骨折块会随着腓骨的复位被胫腓韧带牵拉发生移位造成复位困难，针对此问题本研究认为术中可以依伤情先行将胫腓前韧带离断以避免胫腓韧带对关节面骨折块的牵拉，使两处关联骨折变为独立骨折分别复位处理[5]；（2）虽然临床上对于严重软组织肿胀或损伤者主张稳定软组织情况，常规消肿7～10天局部皮肤出现褶皱后再行下一步治疗[6]，但根据以往经验，由于长时间不对损坏的骨关节进行复位固定，只会加重患者的疼痛，增加骨筋膜室综合症的发生可能，延迟患者的功能恢复训练，故不必拘泥于消肿的时间是否足够，局部皮肤是否产生褶皱，只要判定局部软组织能够耐受手术，则必须尽早进行切开复位内固定以减少并发症的发生。

本组研究结果表明手术入路所致的手术显露是成功的关键。而在2种入路对比研究中，根据汤欣[7]的四柱界定理论，取胫骨远端前内侧入路，可完全在直视下暴露及复位胫骨远端前、内、外侧柱及关节面骨折，还可以间接地暴露和复位胫骨远端后侧柱骨折，基本上能全方位立体地暴露局部术野，特别有利于复杂Pilon骨折的解剖复位[8]；而且如果需要切开复位腓骨，则前内侧入路在手术切口时能够更好地保留住宽度≥7cm的皮桥，也说明了本组研究中前内侧入路术后的皮肤坏死情况发生较前外侧入路低；而前外侧入路优点是只需将胫前肌腱与拇长伸肌腱间隙打开即可显露骨折处，可有效减少暴露时间，大幅度提高手术速度[9]。但手术中，当患者胫骨外侧关节面粉碎性骨折合并腓骨远端骨折时，由于解剖破坏严重，术野显露并不理想。故结合前外侧入路的优点，其在治疗Ⅱ型或软组织肿胀不严重的Ⅲ型Pilon骨折时疗效较好。

总之，本组研究虽然由于影响术后踝关节正常功能恢复的因素较多，如术后功能恢复训练的不当、不正确的负重而引发的创伤性关节炎等[10]，对Mazur功能评分的代表性有一定干扰；且本组研究样本量不大，研究结果仅能作为参考之用。

综上所述，依据Pilon骨折的分型及具体情况选择手术入路，能够对手术的进行及预后产生关键的影响。

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