肖爱英 祝丽萍

两种长P'R间期揭示慢径路电生理特性一例

肖爱英 祝丽萍

慢-快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT)是临床常见的一种阵发性室上性心动过速，发生机制是由于房室结内存在传导速度和不应期不同的快/慢双径路。动态心电图记录时间长，能捕捉到S-F AVNRT的发生和终止，通过记录的二次房性早搏形成两种不同的长P'R间期，诱发并终止了此例S-F AVNRT，从而揭示患者不仅有房室结双径路，而且慢径路传导和快径路传导相似，也与前周期长短、不应期改变和前传速度有关。

长P'R间期;房性早搏;慢径路;慢-快型房室结折返性心动过速

房室结双径路是一种常见的心电现象，正常窦性心律时，体表心电图因快径路传导速度快而掩盖了慢径路传导，致使常规体表心电图无法显示其传导特征。动态心电图检查由于24 h长时间记录患者在日常活动状态下的心电图，能捕捉到异位波动，揭示激动从慢径路下传的特征，当快慢径路不应期适配时完整揭示出心动过速发作和终止的全过程。

患者女，31岁，因反复阵发性心悸、胸闷、气促两年多，再发2 h就诊。体查:脉搏93次/min，血压110/70 mmHg，心界无扩大，心率107次/min，律不齐，心音无增强或减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心脏彩超示:心脏形态结构及瓣膜活动未见异常。常规心电图显示:窦性心动过速，频发房性早搏，部分未下传。动态心电图梯形图(图1)示:频发房性早搏，联律间期不等，落在T波顶峰以后的房早P'R间期正常(130 ms)，落在T波顶峰以前的房早P'R间期明显延长或未下传，伴室内差异性传导。当落在ST段、T波升支的房性早搏下传时，P'R间期跳跃性延长达340 ms时诱发心动过速;QRS波室上形态，其终末与窦性心律时形态略有不同，V1导联呈rSr'波，RR 间期340 ms，心率176次/min，节律齐;均以房性早搏终止心动过速(图2)，突发突止，反复发生;持续10 s～2 min自行终止。心动过速终止时，房早跨越QRS波缓慢下传心室，P'R间期460 ms，V1导联 QRS波呈 rSr'波。偶见落在 ST段上的房性早搏缓慢下传心室，P'R间期460 ms，QRS波形态与心动过速时的形态相同，未诱发心动过速。心电图诊断:窦性心律;房性早搏，有时呈二联律，伴室内差异性传导或未下传;阵发性室上性心动过速:房室结双径路所致慢-快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT)。经心内射频消融慢径路后，未再发作心动过速。

讨论 慢-快型房室结折返性心动过速是常见的折返性室上性心动过速，其折返环位于房室结，心动过速时冲动沿慢径路前传、快径路逆传［1］，常由单次房性早搏诱发。根据动态心电图特点和四线三行梯形图观察:第一行(A)频发收缩中、晚期房性早搏，第二行(A-V)P'R间期明显延长;当P'R间期为340 ms时，反复诱发心动过速，QRS波终末与窦性下传时形态不同，V1导联出现假性r'波，逆行P'波重叠在 QRS波终末部，RP'间期 ＜70 ms，提示房室结双径路所致 S-F AVNRT［2－4］，97.9% 的 S-F AVNRT患者在心动过速时，V1导联QRS波呈rSr'波［5］。房早揭示房室结双径路的心电图表现如下:①出现在收缩中、晚期房性早搏，即P'波落在J点、ST段、T波上时，其下传的P'R间期固定的延长，不能以干扰性P'R间期延长来解释。②房性早搏诱发房性反复搏动，其RP'间期＜70 ms。③房性早搏P'波落在J点或ST段上，出现假性r'波或假性ST段的改变，RP'间期 ＜70 ms，且 RP'间期 ＜P'R 间期［2，4］。故本文为房性早搏诱发并终止了 S-F AVNRT。

图1 房早诱发慢-快型房室结折返性心动过速梯形图

图2 房早终止慢-快型房室结折返性心动过速梯形图

梯形图中房性早搏下传激动心室时，在房室结区呈缓慢传导，时限跳跃延长＞60 ms，提示此时快径路可能处于有效不应期，激动经快径路传导受阻，便沿慢径路缓慢下传激动心室，直至快径路脱离不应期后迅速经快径路折回。通常，S-F AVNRT仅表现出一种长P'R间期，此例梯形图分析却显示了两种长P'R间期(340 ms和460 ms)，前一次房早出现之前的周期长，是由于左后分支型室早形成了完全性代偿间期，使得慢径路前传时不应期短，慢径路的传导速度较快，长P'R间期略短;而第二次房早出现在心动过速发生时，前周期短，慢径路前传时不应期受影响而变长，使得此次慢径路传导延缓，或处于慢径路前传的相对不应期，P'R间期较前一次延长所致。该患者最终行心内射频消融术于房室结处消融一条慢径路，根治了此例AVNRT，并未标测出第二条慢径路，从而提示慢径路传导与快径路一样，也与前周期长短、不应期改变以及前传速度有关。

［1］许原.食管心房调搏［M］.北京:北京大学医学出版社，2010:171－172.

［2］吴祥.心律失常梯形图解法［M］.杭州:浙江大学出版社，2006:122－123.

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［4］何方田.临床心电图详解与诊断［M］.杭州:浙江大学出版社，2010:96－97.

［5］许原，杨红艳，张文争，等.解析S2刺激后 V1出现的r'波［J］.心电学杂志，2011，30(5):425 －428.

R541.7

C

2095－9354(2015)04－0298－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.013

418200湖南洪江，洪江市人民医院心电图室(肖爱英);415001湖南常德，常德市第二人民医院心血管内科心电图室(祝丽萍)

肖爱英，副主任医师，主要从事心律失常诊断方面的研究。

祝丽萍，E-mail:zlp1219@aliyun.com

2015－04－13)

(本文编辑:李政萍)