周洁洁 李建策▲ 李瑞 赵悠帆 陈中伟 缪海卫 童秋云

1．温州医科大学附属第一医院放射科，浙江温州325000；2．桂林医学院附属医院放射科，广西桂林541001

亚急性期基底节区血肿周围组织的CT灌注研究

周洁洁1李建策1▲李瑞1赵悠帆1陈中伟1缪海卫1童秋云2

1．温州医科大学附属第一医院放射科，浙江温州325000；2．桂林医学院附属医院放射科，广西桂林541001

目的应用CT灌注成像（CTP）技术定量研究亚急性期基底节区血肿周围组织血流灌注变化，并分析血肿体积、各灌注参数与美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分的相关性。方法对15例内科保守治疗的亚急性基底节区血肿患者行CTP检查，同时行NIHSS评分，测量血肿体积，并测量血肿中心、边缘区及外层区、对侧镜像区的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT），并计算相对灌注参数值rCBF、rCBV、rMTT（患侧/健侧）。结果亚急性期基底节区血肿中心区及边缘区CBF、CBV较对侧镜像区明显降低（P＜0．01），中心区MTT较镜像区明显缩短（tMTT=－13．938，PMTT＜0．01），边缘区MTT较镜像区有所缩短，但差异无统计学意义（tMTT=2．130，PMTT＞0．05）。血肿外层区CBF、CBV较镜像区无明显减低（tCBF=－1．680，PCBF＞0．05；tCBV=－0．256，PCBV＞0．05），MTT较镜像区延长，但差异无统计学意义（tMTT=1．541，PMTT＞0．05）。血肿中心区rCBF、rCBV均较边缘区减低、边缘区较外层区减低（P＜0．01），中心区rMTT较边缘区缩短，边缘区rMTT亦较外层区缩短（PrMTT＜0．05）。血肿体积与NIHSS评分相关（r=0．621，P＜0．05）。亚急性血肿中心区、边缘区和外层区rCBF、rCBV、rMTT与NIHSS评分均无相关性（P＞0．05）。结论CTP检查可证实亚急性基底节区血肿周围组织存在灌注减低，血肿体积可间接反映脑出血患者神经功能缺损状况。

基底节区；脑出血；灌注；体层摄影；NIHSS

CT灌注成像（CT perfusion，CTP）是一种快速、操作简单的检查方法，与PET、SPECT及MR相比有更高的空间分辨率，可较准确、敏感地显示脑组织的血流动力学改变，通过各个灌注参数的变化有效评估脑血肿周围组织损伤程度[1，2]。本研究拟对2013年7～12月在对我院神经内科保守治疗的15例亚急性基底节区血肿患者CTP资料进行回顾性分析，以研究血肿周围组织灌注状态，并初步探讨其与患者神经功能缺损情况的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究的亚急性期基底节区血肿患者共15例，其中男9例，女6例，年龄35～68岁，平均48．47岁，自发病至行CTP时间为4～13 d。排除标准：脑血管畸形、动脉瘤，或外伤性、肿瘤性等脑出血患者；有碘过敏史和（或）心、肝、肾严重疾病或功能衰竭的患者；昏迷或血肿破入脑室系统者。所有入选患者行CTP检查时完成NIHSS评分。

1.2 方法

采用Toshiba Aquilion ONE 320排640层动态容积CT扫描，所有病例行头颅CT一站式检查。扫描参数：管电压100 kV，管电流150～310 mA。经高压注射器注入造影剂碘海醇80 mL（注射速率3 mL/s，碘含量300 mg/mL，扬子江药业）及生理盐水20 mL。单圈旋转时间为0．75 s，图像层厚0．5 mm，矩阵512×512，覆盖范围16 cm。共扫描19期，获得19期容积数据。

1.3 图像后处理

①将一站式检查获得的所有影像数据传至Vitrea 3图像处理站，进入头颅分析界面，将19期容积数据导入东芝公司的4D－Perfusion软件包进行后处理，由分析软件自动生成脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）等灌注参数图。②本研究参数测量参照Fainardi等[3]及Zazulia等[4]研究者的方法，并在其基础上结合本研究实际情况加以适当改进，将CT平扫示血肿周围低密度脑组织区域定义为血肿边缘区；将血肿边缘区外1 cm内的正常脑组织区域定义为血肿外层区。采用人工手绘感兴趣区（ROI）的方法测量该两处区域及其对侧镜像（以脑中线为镜面）正常脑组织的CBF、CBV、MTT，并计算相对灌注参数值（患侧/健侧）及rCBF、rCBV、rMTT，以上数值重复测量3次取平均值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20．0统计学软件进行处理，采用Kolmogorov－Smirnov法对计量资料进行正态性检验，年龄、血肿体积、NIHSS评分值和各区域灌注参数值符合正态性分布，使用成组t检验比较血肿中心区、边缘区、外层区及其相应镜像区域各参数值；采用成组t检验对边缘区及外层区相对灌注参数值进行比较；采用Pearson相关性分析研究血肿体积与NIHSS评分的相关性，血肿中心、边缘区及外层区rCBF、rCBV、rMTT与NIHSS评分的相关性。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿体积、NIHSS评分及灌注参数图比较

15例基底节区脑出血患者均采取临床保守治疗。血肿体积最大28．96 mL，最小4．23 mL，平均体积（13．99±7．14）mL。NIHSS评分最低3分，最高15分，平均（8．19±4．09）分。灌注参数图比较：亚急性期基底节区血肿患者CBF灌注参数图显示血肿区低灌注，封三图示血肿区CBF、CBV较对侧降低，MTT较对侧缩短。见封三图8。

2.2 灌注参数值比较

亚急性期基底节区血肿中心区CBF、CBV较对侧镜像区明显减低，差异均有统计学意义（tCBF=－12．905，PCBF＜0．01；tCBV=－19．241，PCBV＜0．01），MTT较镜像区明显缩短（tMTT=－13．938，PMTT＜0．01）；边缘区CBF、CBV较对侧镜像区降低，差异均有统计学意义（tCBF=－4．642，PCBF＜0．01；tCBV=－4．825，PCBV＜0．01），MTT较对侧镜像区有所缩短，但差异无统计学意义（tMTT=2．130，PMTT＞0．05）；血肿外层区CBF、CBV较镜像区无明显减低（tCBF=－1．680，PCBF＞0．05；tCBV=－0．256，PCBV＞0．05），MTT较镜像区延长，但差异无统计学意义（tMTT=1．541，PMTT＞0．05）。血肿中心区rCBF、rCBV较边缘区显著减低（trCBF=－7．076，PrCBF＜0．01及trCBV=－5．598，PrCBV＜0．01）、rMTT较边缘区明显缩短（trMTT=－5．633，PrMTT＜0．01）。血肿边缘区rCBF、rCBV亦较外层区减低（trCBF=－2．859，PrCBF＜0．05及trCBV=－3．585，PrCBV＜0．01）、rMTT较外层区缩短（trMTT=－2．790，PrMTT＜0．05）。见表1。

表115 例患者亚急性基底节区血肿中心区、边缘区及外层区各灌注参数比较（s）

表115 例患者亚急性基底节区血肿中心区、边缘区及外层区各灌注参数比较（s）

区域C B F [ m L /（1 0 0 g · m i n）] C B V（m L / 1 0 0 g）M T T（s）血肿中心区血肿边缘区血肿外层区镜像区中心区边缘区外层区8．5 5 ± 2．4 1 1 7．5 2 ± 5．4 6 2 3．5 1 ± 6．2 1 0．3 8 ± 0．1 0 1．1 7 ± 0．3 4 1．7 7 ± 0．3 2 2．4 5 ± 0．5 2 4．0 4 ± 1．1 5 4．7 6 ± 0．8 1 2 7．6 5 ± 6．4 0 2 4．0 6 ± 6．3 1 2 5．1 7 ± 7．8 7 2．1 3 ± 0．4 9 1．8 0 ± 0．4 8 1．8 7 ± 0．5 5 4．8 1 ± 0．9 1 4．7 8 ± 0．8 2 4．6 6 ± 0．9 7

2.3 血肿体积与NIHSS评分及各相对灌注参数值相关性

结果发现血肿体积与NIHSS评分相关（r=0．621，P＜0．05），NIHSS评分与亚急性血肿边缘区和外层区rCBF、rCBV、rMTT均无相关性（P＞0．05）。

3 讨论

急性脑出血血肿周围组织存在灌注减低已得到多项研究的证实[5－7]。对于亚急性期脑血肿周围灌注改变国内外研究尚不多。Tayal等[8]、马春等[9]研究亚急性期血肿周围灌注情况，发现血肿周围组织存在灌注减低。周剑等[10]研究亦得出类似结论，亚急性期血肿周围脑组织依然存在低灌注梯度，血肿边缘区rCBF、rCBV均显著低于外层区rCBF、rCBV。本研究结果显示亚急性基底节区血肿周边呈低灌注状态，与以往研究结果相符。本研究将亚急性血肿周围组织划分为边缘区和外层区，从血肿周边不同区域进行灌注参数值测量，结果发现亚急性血肿中心区、边缘区及外层区CBF、CBV均较对侧镜像区显著降低（P＜0．05），边缘区rCBF、rCBV较外层区降低（P＜0．05），提示血流灌注从血肿边缘区至外围区灌注逐渐改善，与文献报道一致。

马春等[9]认为在大脑自身调节作用下血肿周边组织血管扩张而出现灌注增加，但随后由于血肿裂解产物、炎性反应及凝血酶等因素作用下引起神经损伤，导致脑组织代谢降低，进而使局部组织灌注降低。周剑等[10]亦认为继发性受损脑组织代谢需求下降而导致了亚急性血肿周围组织低灌注的持续存在。也被Zazulia等[4]的PET研究所证实。结合以往文献，本研究认为亚急性期血肿周围低灌注存在的机制与急性期可能不同，亚急性期局部组织压力升高导致的机械性脑损伤、脑血流量下降、血浆渗透以及与血凝块蛋白质和酶相关的炎症，共同导致脑血肿的继发性损伤，进而导致组织对氧气和血液需求减少，即代谢降低，引起局部脑组织血流灌注减少。既往文献证实血肿周边MTT较对侧镜像区、血肿边缘区rMTT较外层区明显延长[3，10]，但本研究结果显示亚急性期血肿边缘区MTT较对侧镜像区、血肿边缘区rMTT较外层区缩短，分析其原因可能是本次研究病例数偏少及选择偏倚有关；也可能是由于本次研究采用的检查设备与以往研究不同有关，与相关[11－16]研究结果相似，尚有待将来进一步的研究。

CTP检查在缺血性脑卒中已得到广泛应用[11－13]，国外研究结果显示急性脑卒中CTP检查MTT缺损容积与NIHSS评分有显著相关性[14]；亦有文献证实脑梗死出血转化的患者较单纯脑梗死患者NIHSS评分更高，预后更差，提示NIHSS评分与预后相关[15]。有文献报道NIHSS评分可被用于脑卒中患者的病情评估，且对患者预后评定具有较好的真实性[16]。但在脑出血CTP检查中应用NIHSS评分进行相关分析的研究甚少。以往有文献提出，血肿体积是ICH功能预后的独立危险预测因子之一[17]，也有学者[10]认为血肿体积是病情恶化的预测因素。本研究选取亚急性期基底节血肿患者，行CTP检查时完成NIHSS评分，将血肿体积与NIHSS评分进行相关性分析，发现两者间显著相关，即血肿体积越大的患者NIHSS评分越高，提示血肿体积较大患者神经功能缺损较血肿体积小的患者严重。笔者进一步将NIHSS评分与血肿周围rCBF、rCBV、rMTT比较分析，发现均无明显相关性。分析其原因可能是神经功能缺损除了与血肿周围组织血流灌注相关外，还与出血部位、血肿体积、年龄、治疗等有关；也可能与本研究样本量偏少有关，降低了统计学检验效率。这有待将来增加样本量进一步比较研究。

另外，本次研究采用Toshiba Aquilion ONE 320排640层CT，拥有0．5 mm×320超宽探测器，扫描一圈即可完成器官容积成像，行头颅CT一站式检查，同时获得CT平扫、全脑CTPI及4D－CTA图像，320排全脑灌注图覆盖大脑顶叶至小脑的全部脑组织，可自动生成矢状位、冠状位、轴位的任意灌注图像和参数值，这就使得灌注异常区定位更加准确，有利于评价ICH后整个脑组织的功能状态，避免疾病的漏诊。

综上所述，320排全脑CT灌注研究能及时、准确地了解血肿周围组织灌注状态，并证实亚急性基底节区血肿周围存在低灌注区域，且血肿体积越大NIHSS评分越高，可初步判断神经功能缺损情况，为临床提供有价值的信息。但本研究的不足为病例数偏少，缺乏急性、慢性期的动态研究，下一步将增加样本量，进行脑血肿周围组织的动态CTP观察，为临床提供更多的信息和指导意见。

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Research of the perihematomal perfusion of subacute basal ganlia hemorrhage with CT perfusion imaging

ZHOU Jiejie1LI Jiance1LI Rui1ZHAO Youfan1CHEN Zhongwei1MIU Haiwei1TONG Qiuyun2
1．Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China; 2．Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin541001,China

Objective To reserach the perihematomal perfusion in patients with subacute basal ganlia hemorrhage with 320－row volume CT perfusion imaging,and analyze the relationship between the volume of hematomas and the perfusion parameters and the NIHSS scores．Methods CTP was performed in fifteen patients with subacute basal ganlia hemorrhage diagnosed by plain CT,NIHSS grading was carried out at the same time．The volume of the hematomas was measured．The cerebral blood flow(CBF),cerebral blood volume(CBV)and mean transit time(MTT)of the center, marginal zone and outer zone of hematomas and contralateral area were also measured．rCBF,rCBV and rMTT were calculated by ipsilateral/contralateral value．Results Compared with the contralateral area,the CBF and CBV of the center and marginal zone presented lower perfusion and there was significant statistical difference(P＜0．01),and the MTT of the center was obviously shorter than that of the mirror area(tMTT=－13．938，PMTT＜0．01),and the MTT of the marginal zone was not significantly shorter(tMTT=2．130，PMTT＞0．05);The CBF and CBV of the outer zone showed lower perfusion than the mirror area,but there was no significant statistical difference(tCBF=－1．680，PCBF＞0．05；tCBV=－0．256，PCBV＞0．05),MTT was longer,but there was also no significant statistical difference(tMTT=1．541，PMTT＞0．05)．The rCBF and rCBV in the center were strongly lower than those in the marginal zone,and which in marginal zone were lower than those in outer zone(all P＜0．01)．rMTTs were relatively obviously shorter(PrMT1＜0．05)．There was significant relationship between the volume of hematomas and NIHSS scores(r=0．621，P＜0．05),and there was also no significant relationship between the NIHSS scores and rCBF,rCBV,rMTT of the marginal zone or the outer zone(P＞0．05)．Conclusion Hypoperfusion existed in perihematoma region of subacute basal ganlia hematoma,and the volume of hematoma could indirectly indicate the extent of neurological defect of patients with intracerebral hemorrhage．

Basal ganlia;Intracerebral hemorrhage;Perfusion;Tomography;NIHSS

R445.3

B

1673-9701（2015）27-0101-03

2015-02-14）

浙江省大学生科技推广项目（2012R413044）

▲通讯作者