应伟荣 陈松宽

1．浙江省永康市第一人民医院放射科，浙江永康321300；2．浙江省立同德医院放射科，浙江杭州310012

双源CT扫描在淋巴瘤与淋巴转移瘤鉴别诊断中的应用

应伟荣1陈松宽2

1．浙江省永康市第一人民医院放射科，浙江永康321300；2．浙江省立同德医院放射科，浙江杭州310012

目的分析双源CT扫描在淋巴瘤与淋巴转移瘤中鉴别诊断中的应用。方法回顾性分析2012年1月～2013年12月35例淋巴瘤患者和33例恶性肿瘤淋巴结转移患者的临床资料，所有患者均采集双能量CT图像，进行处理后得到两组患者动静脉期的碘图、能量衰减曲线等，测量两组淋巴结在碘图的碘浓度、碘覆盖值、病变同层大血管碘浓度等，测量两组患者平扫、混合及单能谱图像上病变淋巴结的CT结果。分析双源CT双能量扫描在淋巴瘤与淋巴转移瘤鉴别诊断中的应用价值。结果淋巴瘤组患者CTP、CTAE、CTVECT值水平均显著高于转移瘤组，差异有统计学意义（P＜0．01）。淋巴瘤组碘分布图相关能量参数CTA、CTV、ICAP、ICVP、NICVP显著高于转移瘤，NICAP显著低于转移瘤，差异有统计学意义（P＜0．01）。不同单能量keV下淋巴瘤和转移瘤淋巴结CT值比较，淋巴瘤CT值显著高于转移瘤组，差异有统计学意义（P＜0．01）。淋巴瘤和转移性淋巴结不同单能量keV下病变淋巴结CT值变化趋势不同。结论双源CT扫描与普通扫描不同，能够提供淋巴结形态学变化以及功能代谢状态，为淋巴瘤及淋巴转移瘤的鉴别诊断提供新的思路。

双源CT双能量扫描；淋巴瘤；淋巴转移瘤;碘分布图

淋巴结是人体的免疫器官之一，由免疫细胞组成，在全身分布，具有滤过淋巴液、产生淋巴细胞以及浆细胞的功能，从而参与机体免疫反应。淋巴瘤是一种恶性肿瘤，起源于淋巴结或者结外淋巴组织。淋巴瘤的发病率近年来有上升的趋势。淋巴瘤通过有效的治疗方法能够达到完全缓解。因此临床上对淋巴瘤及时、准确诊断和分期，对患者预后具有重要的意义。淋巴结是恶性肿瘤转移的好发部位。从大体上，转移性淋巴结与淋巴瘤较难鉴别[1，2]。双源CT有高能和低能两套球管，双能量成像，并通过后期图像处理，可以获得平扫、单能谱图像、碘图、能量衰减曲线等衍生图像[3，4]。本研究通过对35例淋巴瘤及33例恶性肿瘤淋巴结转移患者的双源CT双能量扫描结果进行分析，探讨其在两者鉴别诊断中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年12月在我院治疗的淋巴结病变患者68例的临床资料进行回顾性分析。所有患者均行双源CT双能量扫描，其中淋巴瘤患者35例，霍奇金淋巴瘤14例，非霍奇金淋巴瘤21例；男19例，女16例，年龄18～66岁，中位年龄40岁。淋巴结转移瘤组患者33例，其中16例原发癌为肺癌，10例为肾癌，7例为肝癌；男17例，女16例，年龄20～70岁，中位年龄42岁。所有患者均行双源CT平扫、动脉期及静脉期增强扫描。35例淋巴瘤患者共选择51个淋巴结进行分析，33例转移性淋巴结患者共选择47个淋巴结进行分析。

1.2 检查方法

采用西门子双源CT扫描仪进行扫描，增强扫描造影剂为碘海醇（扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970326），300 mgI/mL，每瓶100 mL。完善扫描前准备，患者签署知情同意书。缓解患者紧张情绪，取得患者的配合。检查前碘过敏试验阴性。根据情况选择扫描部位。单源扫描计数进行常规平扫，参数：管电压120 kV，电流250 mAs，层厚5 mm，螺距0．7。双能量CT增强扫描：采用Liver VNC序列，两个球管同时采集图像信息，管电压分别为100 kV和Sn140 kV，有效管电流为230 mAs和178 mAs，每圈旋转0．5 s，螺距因子0．9。高压注射器注射碘海醇，1 mL/kg，速度3．5 mL/s，完成后再注入生理盐水30 mL，进行增强扫描。动脉期触发阈值为100 HU，动静脉期在造影剂注入后25 s和60 s扫描，进行图像分析。记录肿大淋巴结的位置、形态、大小、密度等。对原始数据进行重建，获得冠状面图像和矢状面图像。将得到的增强扫描图像输入图像工作站，得到碘图以及单能谱图像。颈部淋巴结最短径≥0．8 cm，其他部位淋巴结最短径≥1．0 cm，为病变淋巴结。所选择分析的病变淋巴结要避开高浓度造影剂的干扰，避免液化坏死区域以及钙化区域。

1.3 测量参数指标

颈部淋巴结最短径≥0．8 cm，其他部位淋巴结最短径≥1．0 cm，为病变淋巴结。所选择分析的病变淋巴结要避开高浓度造影剂的干扰，避免液化坏死区域以及钙化区域。参数指标：测量所选择淋巴结的平扫CT值（CTP）以及动、静脉期病变强化幅度（CTAE、CTVE）。测量淋巴结动、静脉期碘图上碘覆盖CT值（CTOA、 CTOV）、碘浓度（ICAP、ICVP）以及动静脉期病变淋巴结同层大血管内的碘浓度，计算动静脉期碘浓度差（ICD）。计算病变淋巴结动脉期及静脉期碘浓度与病变同层大血管碘浓度的比值（NICAP、NICVP）。记录在动脉期单能谱图像上病变淋巴结的CT值，对淋巴瘤及转移性淋巴结不同keV下CT值进行分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS15．0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平扫CT值及动静脉强化值比较

见表1。淋巴瘤组患者CTP、CTAE、CTVECT值水平均显著高于转移瘤组，差异有高度统计学意义（P＜0．01）。淋巴结转移瘤平扫及增强扫描见图1～3，淋巴瘤平扫及增强扫描见图4～6。

表1 两组平扫CT值及动静脉强化值（±s，HU）

表1 两组平扫CT值及动静脉强化值（±s，HU）

组别淋巴结个数C TPC TAEC TVE淋巴瘤组转移瘤组5 1 4 7 t值P 4 2．1 ± 6．8 3 5．1 ± 5．4 5．6 1 2＜0．0 1 2 7．9 ± 5．7 1 3．0 ± 3．2 1 5．7 2 2＜0．0 1 4 1．6 ± 6．3 1 9．9 ± 5．1 1 8．6 4 4＜0．0 1

图1 肺癌纵隔淋巴结转移，CT平扫可见纵隔淋巴结肿大

图2 肺癌纵隔淋巴结转移同一患者，静脉期增强扫描，肿大淋巴结强化

图3 肺癌纵隔淋巴结转移同一患者，动脉期增强扫描，肿大淋巴结强化

图4 颈部淋巴瘤，CT平扫，可见类圆形软组织密度肿块，内未见明显钙化，部分形态欠规则，边界欠清，部分坏死

图5 颈部淋巴瘤同一患者，动脉期增强扫描，可见强化，边界尚清

图6 颈部淋巴瘤同一患者，静脉期增强扫描，可见强化，边界尚清

表2 两组碘分布图相关能量参数比较±s）

表2 两组碘分布图相关能量参数比较±s）

组别淋巴结个数C TA（H U）C TV（H U）I CAP（m g / m L）I CVP（m g / m L）N I CAPN I CVPI C D（m g / m L）淋巴瘤组转移瘤组t值P 5 1 4 7 3 2 . 0 ± 8 . 1 1 1 . 7 ± 3 . 3 1 5 . 9 9 6＜0 . 0 1 4 0 . 2 ± 9 . 4 2 0 . 5 ± 6 . 6 9 . 7 5 0＜0 . 0 1 1 . 8 ± 0 . 6 0 . 5 ± 0 . 1 1 4 . 6 6 2＜0 . 0 1 2 . 2 ± 0 . 7 1 . 0 ± 0 . 3 1 0 . 8 6 6＜0 . 0 1 0 . 3 ± 0 . 1 0 . 8 ± 0 . 2 1 5 . 8 3 9＜0 . 0 1 0 . 5 ± 0 . 1 0 . 4 ± 0 . 1 4 . 9 4 6＜0 . 0 1 0 . 4 ± 0 . 1 0 . 4 ± 0 . 2 0 . 0 0 0＞0 . 0 5

表3 不同单能量keV下病变淋巴结CT值（s,HU）

表3 不同单能量keV下病变淋巴结CT值（s,HU）

组别淋巴结个数4 0 k e V 5 0 k e V 6 0 k e V 7 0 k e V 8 0 k e V 9 0 k e V 1 0 0 k e V 1 1 0 k e V 1 2 0 k e V淋巴瘤组转移瘤组t值P 5 1 4 7 1 7 1 . 1 ± 4 1 . 4 8 2 . 7 ± 3 3 . 1 1 1 . 6 1 1＜0 . 0 1 1 2 4 . 3 ± 3 3 . 8 6 7 . 2 ± 2 8 . 5 1 1 . 5 3 9＜0 . 0 1 9 5 . 2 ± 1 8 . 6 5 6 . 9 ± 2 2 . 6 9 . 1 8 9＜0 . 0 1 7 7 . 5 ± 1 3 . 6 5 1 . 4 ± 1 8 . 3 8 . 0 5 5＜0 . 0 1 6 4 . 7 ± 1 1 . 9 4 7 . 5 ± 1 3 . 1 6 . 8 1 1＜0 . 0 1 5 8 . 4 ± 1 1 . 5 4 5 . 1 ± 1 1 . 6 5 . 6 9 6＜0 . 0 1 5 2 . 9 ± 1 0 . 7 4 3 . 4 ± 8 . 3 4 . 8 8 1＜0 . 0 1 4 9 . 9 ± 9 . 6 4 2 . 0 ± 7 . 9 4 . 4 2 7＜0 . 0 1 4 6 . 4 ± 8 . 9 4 5 . 1 ± 7 . 4 0 . 7 8 2＞0 . 0 5

2.2 两组碘分布图相关能量参数比较

淋巴瘤组碘分布图相关能量参数CTA、CTV、ICAP、ICVP、NICVP显著高于转移瘤组，NICAP显著低于转移瘤组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 不同单能量keV下病变淋巴结CT值

不同单能量keV下淋巴瘤组和转移瘤组淋巴结CT值比较（除120 keV外），淋巴瘤组CT值显著高于转移瘤组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。淋巴瘤和转移性淋巴结不同单能量keV下病变淋巴结CT值变化趋势存在差异，见图7。

图7 淋巴瘤和转移性淋巴结不同单能量keV下病变淋巴结CT值变化趋势

3 讨论

淋巴结是周围淋巴器官，富含淋巴细胞，能够产生免疫应答反应。正常情况下浅表淋巴结体积小，直径大多＜0.5 cm，光滑、柔软，活动度大，与周围组织无粘连，无压痛。恶性肿瘤也多沿淋巴管发生转移，肿瘤细胞可在淋巴结内停留、分裂增生，导致相应的淋巴结肿大。恶性淋巴结肿大病因包括淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、恶性组织细胞病等原发于淋巴结的恶性肿瘤以及其他恶性肿瘤淋巴结转移，临床呈恶性经过。恶性淋巴结肿大时淋巴结呈现为持续性进行性肿大，治疗不及时可致病情恶化而死亡。

淋巴瘤是淋巴造血系统常见的恶性肿瘤，临床表现为淋巴结肿大，无痛，肝脾肿大，可累及全身其他组织器官，患者可伴盗汗、发热、消瘦等症状。根据瘤细胞组成不同，淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。病理学特征在霍奇金淋巴瘤为瘤组织内含有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和特异性的里－斯（Reed－Steinberg）细胞。在临床上NHL更常见，可分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三种临床类型。咽淋巴环病变口咽、舌根、扁桃体和鼻咽部的黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织，组成咽淋巴环，又称韦氏环，是恶性淋巴瘤的好发部位；鼻腔病变原发鼻腔的淋巴瘤绝大多数为NHL，主要的病理类型包括鼻腔NK/T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤；胸部纵隔淋巴结是淋巴瘤好发部位之一，多见于原发纵隔的弥漫大B细胞淋巴瘤和前体T细胞型淋巴瘤。X线片上可见有圆形或类圆形或分叶状的阴影，病变进展后可导致支气管受到压迫而肺不张，肿瘤中央可发生坏死而形成空洞。恶性淋巴瘤可侵犯心肌和心包，表现为心包积液、心肌病变、心律不齐、心电图异常等。脾是霍奇金淋巴瘤膈下最常见的受侵部位。胃肠道是非霍奇金淋巴瘤最常见的结外累及部位。

淋巴结转移根据路程先到达距离肿瘤最近的淋巴结，然后再转移到距离较远的淋巴结，瘤细胞在每一站淋巴结内浸润生长，同时也向同站内邻近淋巴结扩展。但部分患者也可经短路绕过距离肿瘤近的淋巴结而直接转移到较远的淋巴结，称为跳跃式转移。还有逆淋巴汇流方向转移情况，肿瘤细胞逆向转移至离心侧淋巴结，原因可能是顺流方向淋巴管受到阻塞而导致。这些情况增加了肿瘤淋巴结转移的复杂性，导致部分患者已经证实有颈部淋巴结转移，但是却找不到原发病灶，为临床治疗方案增加麻烦，甚至因为找不到原发病灶而导致治疗时间受到拖延，影响患者的治疗效果。淋巴系统遍布全身，且全身淋巴支处于不断循环中，理论上几乎全身均可发生肿瘤转移，但是临床上淋巴转移多半是区域性的。另外还有一个共同的好发转移部位就是纵隔、肺门主动脉淋巴结。

淋巴瘤早期确诊、早期有效治疗能够获得较好的预后，因此临床上对不明原因的淋巴结肿大进行鉴别诊断具有重要的意义。双源CT具有快速成像、功能成像的功能[5，6]。其通过双能量扫描，然后通过对图像进行后期处理，从而得到虚拟的平扫图像、单能谱图像、碘图、融合加权图像等，这些衍生图像能够提供不同的信息，从而辅助诊断[7，8]。双源CT具有对碘物质分离作用、定量测量功能以及能谱分析计数，实现了功能成像、参数成像、定量成像等模式，突破了单纯靠CT值的普通CT的局限，为诊断和鉴别诊断提供了丰富的信息[9，10]。

淋巴瘤不侵蚀周围血管，主要表现为包埋其中或包绕其中。CT平扫淋巴瘤淋巴结表现为与密度均匀的淋巴结肿大，密度与肌肉组织相似；而淋巴结转移瘤的淋巴结密度不均，可发生中心液化坏死，发生钙化等。淋巴瘤的强化方式多以密度均匀一致、强化程度接近于肌肉组织或者薄环状强化、中央密度相对较低的方式。转移性淋巴瘤的强化方式主要是不均匀的结节样强化或者边缘强化、中央低密度的方式，主要是因为肿瘤细胞转移至淋巴结、侵袭淋巴结时，先从皮之边缘的网状淋巴窦开始，然后沿着淋巴道直至破坏整个淋巴组织，肿瘤细胞替代髓质，因无充足血供，髓质坏死。

双源CT的碘图能够抑制平扫CT值，可显示图像中碘分布，通过图像处理，还能够对病灶内的碘浓度进行定量，对含碘量进行定量评估[11，12]。在本次研究中，淋巴瘤淋巴结内的碘含量均显著高于转移性淋巴结。淋巴结转移瘤新生血管丰富，而新生血管的内皮细胞排列松散，加上基底膜发育不完善，从而导致其含碘量较高[13，14]。双源CT能量谱的分析能够得到不同能量水平下的单能谱图像[15，16]。不同物质有不同能量曲线[17，18]。与常规CT图像比较，单能谱图像具有避免射线硬化效应的作用，物质衰减系数在单一能量水平下是恒定的，从而可以得到稳定精确的CT值。在本次研究中，淋巴瘤单能谱成像在40～110 keV上的CT值均显著高于转移性淋巴结，其曲线变化存在差异。淋巴结转移瘤的肿瘤细胞代替正常淋巴结细胞以及免疫细胞，导致结构改变，是其衰减曲线变化的主要原因。

综上所述，双源CT扫描与普通扫描不同，能够提供淋巴结功能代谢状态、形态学变化，在淋巴瘤及转移性淋巴结的鉴别诊断方面具有独特的优势。

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Application of dual-source CT scan in differential diagnosis of lymphoma and lymphatic metastases

YING Weirong1CHEN Songkuan2
1．Radiology Department,Yongkang First People's Hospital in Zhejiang Province,Yongkang321300,China;2．Radiology Department,Zhejiang Tongde Hospital,Hangzhou310012,China

Objective To discuss application of Dual－source CT scan in differential diagnosis of lymphoma and lymphatic metastases．Methods Clinical data of 35 cases with lymphoma and 33 cases with lymphatic metastases from Jan 2012 to Dem 2013 were respectively analyzed．Dual－source CT scan image of two groups were analyzed in order to get arterial phase and venous phase diagram of iodine,energy attenuation curve,and so on．Iodine concentration,iodine coverage values and macrovascular disease with iodine concentration layer of lymph nodes of two groups were measured．Value of dual－source CT scan in differential diagnosis of lymphoma and lymphatic metastases was analyzed．Results The CTP,CTAE,CTVElevels of lymphoma group were higher than lymphatic metastases group(P＜0．01)．CTA,CTV,I CAP,ICVP,NICVPin iodine distribution image of lymphoma group were higher than lymphatic metastases group,and NICAPwas lower than lymphatic metastases group(P＜0．01)．CT values in different single energy keV of lymphoma group were higher than lymphatic metastases group(P＜0．01)．Lymph node lesions CT value change different trend of two groups in different single energy keV was different．Conclusion Dual－source CT scan is different with ordinary CT scanning,which provides morphological changes and functional metabolism of lymph node status,and provides a new way of thinking for differential diagnosis of lymphoma lymphatic metastases．

Dual－source CT scan;Lymphoma;Lymphatic metastases;Iodine distribution

R816.3

B

1673-9701（2015）27-0104-05

2015-05-29）

浙江省医药卫生一般研究计划（2013KYA036）