黄建杰 林崇光

浙江省温州市第七人民医院心身科，浙江温州325025

社区康复管理治疗对精神分裂症患者预后的影响

黄建杰 林崇光

浙江省温州市第七人民医院心身科，浙江温州325025

目的探讨社区康复管理治疗对精神分裂症患者症状、认知功能、社会功能等预后的影响。方法选择110例精神分裂症康复期患者随机分为实验组57例和对照组53例，对照组出院后接受常规管理，实验组接受社区康复管理，评价干预6个月后症状、认知功能、社会功能及服药依从性。结果干预后，两组阴性症状、一般精神病理、PANSS总分正确应答数、持续性错误百分数、MRSS各分量表、SDSS评分及服药依从性比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论社区康复管理治疗能够明显改善精神分裂症患者症状、认知功能、社会功能及服药依从性。

精神分裂症；社区康复管理；认知功能；社会功能

精神分裂症导致患者注意力、思维、记忆力、信息整合等认知功能不同程度缺损，并独立于精神症状存在，认知功能缺陷和社会功能缺陷是导致患者精神残疾的主要因素。抗精神病药物治疗可显著改善患者阳性症状，而5年复发率高达80%，近10%患者将可能终身患病[1，2]，因此，帮助精神分裂症患者获得良好的康复是精神卫生工作的研究重点。精神分裂症患者康复需要对病程的长期随访跟踪和管理，WHO报告提出社区康复治疗近期和远期效果均优于住院康复治疗[3]。我国精神分裂症患者超过1600万，康复治疗资源需求量大，社区康复在我国具有重要意义[4]。本研究就社区康复管理治疗对精神分裂症患者症状、认知功能、社会功能等预后的影响进行分析，旨在为提高精神分裂症患者康复治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2014年1月在我院治疗的精神分裂症患者110例，纳入标准：符合CCMD－3精神分裂症诊断标准[5]；经治疗处于康复期，病情稳定＞3个月；年龄18～60岁；与家属共同居住，具备社区管理条件且随访资料完整；自愿参加和配合本研究，家属知情同意。排除标准：严重脑部病变、严重躯体疾病、酒精或药物滥用史、社会功能缺陷筛选表（SDSS）评分≤2分[5]。随机分为实验组57例和对照组53例，实验组男22例，女35例，年龄（45．12±4．92）岁，病程（3．34±0．58）年，受教育年限（11．92±2．02）年，偏执型41例，单纯型6例，紧张型7例，其他3例；对照组男20例，女33例，年龄（44．93±5．02）岁，病程（3．18± 1．89）年，受教育年限（10．87±1．99）年，偏执型40例，单纯型5例，紧张型6例，其他2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

对照组出院后接受定时复诊、电话随访和上门随访等常规管理。实验组接受社区康复管理，由医院、街道社区及家属组成协同合作体系，以街道社区管理组织为主体，包括居委会、社区医务中心，专业精神科医师对社区管理人员及家属进行相关精神分裂症患者康复指导、技能训练、生活帮助、看护方式等内容的培训，社区康复管理包括：①营造康复环境：家庭和社区为患者提供宽容、平等、温馨的康复环境，家庭环境整洁有序，患者居住房间应有阳光照射，家庭至少留一人陪护，指导辅助其共同完成个人卫生、个人生活行为、家务等基本生活技能，经常户外散步或进行有氧运动，社区进行精神卫生健康知识宣传，提高社区居民对精神疾病患者的理解，社区管理人员经常与患者及家属交流，促进患者社交能力恢复；②生活技能训练：除家属辅助患者个人生活行为康复外，社区组织技能培训，社区管理人员帮助患者熟悉社区环境、社区健身器械使用、社区服务的使用，保证患者在社区范围内活动安全，避免走失；③社交能力训练：社区组织患者进行读书、读报及看视频、新闻等活动，增进患者人际交流能力，由专业人员根据患者心理状态进行社会交流、社会行为的培训，情景模拟让患者进行社会角色扮演模拟日常问候、购物、问路、搭车等社会行为；④文体活动：社区组织绘画、诗歌欣赏、歌舞、园艺、体育运动等兴趣小组或培训，根据患者爱好鼓励其积极参加，节日编排文艺节目或进行作品展示，丰富患者生活及增强体质；⑤精神卫生服务：由专业人员为患者进行精神卫生健康教育，针对患者负性情绪、心理困扰等问题进行纾解，并对家属进行心理辅导；⑥家庭帮扶：社区管理人员定期上门家访，了解家庭困难和患者康复情况，为患者家庭提供生活便利和帮助，为其减轻负担；⑦定期随访：医生和护士定期对家庭、社区进行电话或上门随访，指导解决遇到的康复问题。

1.3 评价指标

干预前、干预6个月进行效果评价。阳性和阴性症状量表（PANSS）：包括阳性症状评分、阴性症状评分、一般精神病理评分，分值越高症状越严重[6]。威斯康辛卡片（WCST）：包括抽象概括、认知转移、注意力、工作记忆、信息提取、分类维持、分类转移、刺激再识和加工、感觉输入、运动输出等项目，以完成分类数、正确应答数、持续性错误数、概念化水平[7]；康复状态量表（MRSS）：包括依赖、活动力缺乏、社交不足、目前症状和异常行为等4个分量表，分值越高患者所表现状态越明显[8]；社会功能缺陷筛选量表（SDSS）包括10个项目，分值越高社会缺陷越严重[9]；服药依从性：根据家属记录的服药记录进行评价，按时服药率为100%为依从性好，≥90%为依从性一般，＜90%为依从性差[10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后PANSS评分比较

两组干预6个月后阴性症状、一般精神病理和PANSS总分均明显降低，两组阴性症状、一般精神病理和PANSS总分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后PANSS评分比较（±s，分）

表1 两组患者干预前后PANSS评分比较（±s，分）

注：ta为干预前两组比较；tb为实验组干预前与干预后6个月比较；tc为对照组干预前与干预后6个月比较；td为实验组与对照组干预后6个月比较

组别n 阳性症状阴性症状一般精神病理总分实验组干预前干预后对照组干预前干预后t a值P tb值P t c值P t d值P 5 7 1 2 . 3 2 ± 2 . 1 6 1 1 . 5 9 ± 2 . 1 1 1 7 . 5 2 ± 3 . 4 5 1 2 . 6 4 ± 2 . 1 2 2 7 . 4 6 ± 3 . 1 5 2 1 . 2 7 ± 2 . 2 3 5 5 . 9 5 ± 6 . 9 2 4 2 . 1 6 ± 4 . 1 6 5 3 1 2 . 5 2 ± 2 . 2 4 1 1 . 9 2 ± 2 . 1 3 0 . 8 6 4＞0 . 0 5 1 . 6 9 5＞0 . 0 5 1 . 5 9 4＞0 . 0 5 0 . 9 2 1＞0 . 0 5 1 7 . 8 2 ± 3 . 1 9 1 5 . 4 9 ± 2 . 5 9 0 . 9 2 9＞0 . 0 5 4 . 8 9 2＜0 . 0 5 2 . 0 1 5＜0 . 0 5 3 . 1 2 5＜0 . 0 5 2 7 . 2 9 ± 3 . 0 1 2 5 . 6 4 ± 2 . 6 9 0 . 9 1 4＞0 . 0 5 5 . 3 9 5＜0 . 0 5 2 . 3 4 5＜0 . 0 5 4 . 0 5 9＜0 . 0 5 5 6 . 1 9 ± 6 . 3 7 5 0 . 6 4 ± 3 . 9 2 1 . 0 4 8＞0 . 0 5 5 . 8 4 6＜0 . 0 5 2 . 7 8 5＜0 . 0 5 3 . 3 2 5＜0 . 0 5

2.2 两组患者干预前后WCST量表比较

两组干预6个月后WCST评分正确应答数、概念化水平均明显增加，持续性错误百分数明显降低，两组正确应答数、持续性错误百分数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者干预前后社会功能比较

实验组干预6个月后MRSS量表依赖、活动力缺乏、社交不足、目前症状和异常行为均较对照组明显降低，两组各分量表差异有统计学意义（P＜0.05），实验组SDSS评分较干预前明显下降，两组SDSS评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者干预前后WCST量表比较（s）

表2 两组患者干预前后WCST量表比较（s）

注：ta为干预前两组比较；tb为实验组干预前与干预后6个月比较；干预后tc为对照组干预前与干预后6个月比较；td为实验组与对照组干预后6个月比较

组别n 完成分类数正确应答数持续性错误百分数（%）概念化水平实验组干预前干预后对照组干预前干预后t a值P t b值P t c值P t d值P 5 7 4 . 6 2 ± 0 . 4 2 5 . 0 6 ± 0 . 8 4 5 3 . 6 2 ± 5 . 2 8 6 9 . 7 5 ± 8 . 4 9 6 5 . 6 2 ± 5 . 6 2 5 2 . 2 5 ± 5 . 1 6 5 9 . 6 2 ± 6 . 9 2 6 3 . 1 6 ± 7 . 2 5 5 3 4 . 5 3 ± 0 . 4 5 4 . 9 1 ± 0 . 6 8 0 . 2 3 6＞0 . 0 5 0 . 5 6 9＞0 . 0 5 0 . 4 6 9＞0 . 0 5 0 . 3 4 6＞0 . 0 5 5 4 . 2 9 ± 2 . 1 9 6 2 . 9 5 ± 7 . 2 4 0 . 8 5 9＞0 . 0 5 4 . 2 2 6＜0 . 0 5 3 . 2 1 5＜0 . 0 5 2 . 9 6 9＜0 . 0 5 6 6 . 2 7 ± 5 . 1 3 6 0 . 6 4 ± 5 . 4 1 0 . 9 2 8＞0 . 0 5 4 . 0 5 2＜0 . 0 5 2 . 9 5 2＜0 . 0 5 2 . 7 2 6＜0 . 0 5 5 9 . 4 6 ± 6 . 5 6 6 2 . 6 8 ± 7 . 2 8 0 . 5 2 9＞0 . 0 5 3 . 9 5 6＜0 . 0 5 3 . 6 9 8＜0 . 0 5 0 . 5 4 6＞0 . 0 5

表3 两组患者干预前后MRSS、SDSS量表比较（±s）

表3 两组患者干预前后MRSS、SDSS量表比较（±s）

注：ta为干预前两组比较；tb为实验组干预前与干预后6个月比较；干预后tc为对照组干预前与干预后6个月比较；td为实验组与对照组干预后6个月比较

组别n M R S S依赖活动力缺乏社交不足目前症状和异常行为S D S S实验组干预前干预后对照组干预前干预后t a值P t b值P t c值P t d值P 5 7 2 1 . 6 2 ± 3 . 9 5 1 5 . 2 9 ± 2 . 6 4 2 0 . 6 2 ± 3 . 5 7 1 2 . 8 5 ± 2 . 5 7 2 2 . 6 2 ± 5 . 6 2 1 5 . 6 4 ± 3 . 5 8 1 5 . 2 4 ± 5 . 4 2 9 . 2 6 ± 1 . 2 4 1 4 . 6 5 ± 1 . 5 6 8 . 2 4 ± 1 . 0 2 5 3 2 1 . 0 6 ± 3 . 4 2 1 9 . 6 5 ± 3 . 1 2 0 . 6 2 5＞0 . 0 5 4 . 6 6 3＜0 . 0 5 2 . 1 0 2＞0 . 0 5 3 . 2 1 2＜0 . 0 5 1 9 . 8 6 ± 3 . 4 8 1 7 . 5 4 ± 2 . 9 6 0 . 9 5 2＞0 . 0 5 4 . 9 2 5＜0 . 0 5 2 . 1 1 6＞0 . 0 5 3 . 5 2 6＜0 . 0 5 2 2 . 4 6 ± 5 . 8 2 1 9 . 6 5 ± 3 . 2 2 0 . 6 2 1＞0 . 0 5 5 . 0 1 3＜0 . 0 5 1 . 9 5 6＞0 . 0 5 4 . 1 2 3＜0 . 0 5 1 5 . 5 4 ± 5 . 6 2 1 5 . 6 5 ± 4 . 9 5 0 . 4 8 5＞0 . 0 5 4 . 2 3 1＜0 . 0 5 0 . 4 9 5＞0 . 0 5 4 . 4 1 1＜0 . 0 5 1 4 . 3 9 ± 1 . 6 3 1 2 . 0 5 ± 1 . 2 1 0 . 8 2 2＞0 . 0 5 5 . 1 2 6＜0 . 0 5 2 . 2 1 2＞0 . 0 5 4 . 0 2 1＜0 . 0 5

2.4 两组患者干预后服药依从性比较

实验组服药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预后服药依从性比较[n（%）]

3 讨论

精神分裂症患者预后出现精神残疾将对患者及其家庭带来长期的沉重负担，通过学习、培训和行为矫正可以促进认知行为功能的恢复。以往完全依赖医院治疗缺乏后续精神健康辅助的形式，社区康复管理是将精神分裂症治疗和康复等行为延续并下沉至基层，利用患者身边资源为其长期康复提供帮助[11]。社区康复管理整合了街道居委会、社区医务中心以及派出所等综合管理机构，具备为患者提供技能培训、活动组织、生活便利、安全维护等条件，也可扩展患者社区活动空间，在更大的康复环境中获得更多人的帮助，体验到更多的关怀，与更多人和社会元素接触，促进社会功能的恢复[12]。

精神分裂症是一种特殊的身心疾病，需要参与其康复的人员具备一定的精神疾病和心理卫生知识，应事先由专业医生进行培训，掌握与康复期患者接触的技巧，减少对患者的应激刺激，更好的拉近与患者心理距离，更好让患者接受。本研究应用的社区康复管理措施包括营造康复环境、生活技能训练、社交能力训练、文体活动、精神卫生服务、家庭帮扶、定期随访等，结果显示，实验组和对照组干预后阴性症状、一般精神病理和PANSS总分均明显降低，说明社区康复有助于精神分裂症患者临床症状的持续改善，其中实验组阴性症状、一般精神病理和PANSS总分均明显低于对照组，说明社区康复管理采用系统综合式的管理可以营造良好康复环境，减少慢性应激刺激对中枢神经系统的影响。研究显示慢性应激刺激损害认知功能与海马体区域可塑性改变有关[13]，精神卫生健康教育则可帮助患者逐渐掌握缓解负性情绪的方法，提高应对能力，减轻慢性刺激的影响程度。

两组干预后WCST测试正确应答数、概念化水平均明显增加，持续性错误百分数明显降低，患者经过社区康复其记忆力、注意力、思维能力、判断力均得到提高，实验组正确应答数、概念化水平均明显高于对照组，持续性错误百分数明显低于对照组。社区康复管理有效利用社区资源，为患者提供生活技能训练、社交能力训练和文体活动等干预措施，具有针对性、丰富性和拓展性，根据患者需求提供技能训练，包括日常生活及社会生活技能，根据患者社交能力缺陷情况提供情景模拟，增强患者语言交流能力、社会行为能力、自我控制力、自我价值感和自信心，建立认知和行为的协调性，促进认知功能和社会功能的康复[14，15]。认知功能和社会功能具有相互促进的作用，实验组干预后MRSS量表依赖、活动力缺乏、社交不足、目前症状和异常行为均较干预前明显降低，对照组MRSS各分量表评分下降并不明显，实验组SDSS评分较干预前明显下降，两组SDSS评分差异有统计学意义，且实验组服药依从性远高于对照组，说明社区康复管理通过对认知、行为等干预促进患者自理能力和行为能力，减少对家庭依赖，更愿意与人交流，更愿意参与家庭、社区活动，促进症状持续改善，可见社区康复管理对社会功能提高作用效果明显，而更好的认知、行为能力有利于接受并坚持药物治疗医嘱，提高药物治疗依从性，维持药物对精神病症状的治疗效果，家庭健康教育和定期随访也形成相互辅助的监督机制，从而督促患者执行治疗计划[16]。

综上所述，社区康复在精神分裂症患者康复中具有重要地位，有利于延续专业医疗服务，发挥贴近患者的优势，使有限的精神病康复治疗资源得到扩充，更好的服务精神分裂等精神疾病患者及其家庭，减轻疾病带来的家庭困难和社会风险，促进患者早日康复重新回归社会。本研究社区康复管理治疗是精神分裂症患者社区康复的一种尝试，能够有效改善患者临床症状、认知功能、社会功能，提高精神分裂症患者预后。本研究由于时间和条件所限存在样本量较少，管理措施和精神心理测试尚不够完善的问题，仍有待进一步改进。

[1]周勇，张伟波，朱益，等.基于复元理念的个案管理康复服务对社区精神分裂症的作用[J].中国健康心理学杂志，2015，22（1）：23-27.

[2]王志强，郭志华，王军，等.规范化认知行为治疗对社区残留型精神分裂症患者生活质量和社会功能的影响[J].神经疾病与精神卫生，2014，14（5）：494-496.

[3]李艳，高丽艳，孙敬梅.社区卫生服务在慢性精神分裂症患者康复护理中的应用效果评价[J].中国实用护理杂志，2014，30（8）：29-31.

[4]李水英，周茜，赖华，等.团体社交技能训练对精神分裂症患者精神症状、精神残疾及家庭关系的影响[J].中国实用护理杂志，2014，30（18）：7-11.

[5]欧颖.社区精神康复对精神分裂症患者社会功能的影响[J].实用医院临床杂志，2015，22（1）：146-147，148.

[6]蒋菊芳，张紫娟，费静霞，等.延伸性护理干预在精神分裂症患者社区康复中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，15（32）：4086-4089.

[7]申文武，张倬秋，陈娟，等.“医院-社区-家庭”一体化精神康复模式对精神分裂症患者生存质量的影响[J].中国循证医学杂志，2013，13（10）：1176-1179.

[8]王文季，张倩，陈超，等.社区精神分裂症患者照料者的家庭负担及影响因素研究[J].中国全科医学，2014，17（4）：467-470.

[9]徐奇，姚志珍，吴留发，等.社区日间康复训练对慢性精神分裂症患者的康复效果评价[J].中国全科医学，2014，17（19）：2287-2290.

[10]吴越，张恒，樊莹莹，等.积极性社区干预治疗精神分裂症患者的成本-效果分析[J].中国全科医学，2014，17（32）：3791-3795.

[11]徐秀瑛，陈小玉.635例精神分裂症患者出院后1年随访调查[J].国际护理学杂志，2014，14（7）：1635-1637.

[12]陆慧芳，金国英，陈丽丽.全程系统干预对康复期精神分裂症患者生活质量及社会功能的影响[J].护理管理杂志，2014，14（7）：506-508.

[13]何倩，陈颖.阴性症状对精神分裂症患者社会功能改善的预测作用[J].四川大学学报，2014，45（2）：284-288.

[14]杨彩霞.26例精神分裂症患者医院-社区综合康复的疗效观察[J].南昌大学学报，2014，44（8）：79-82.

[15]安晓东.社区精神分裂症患者社会功能综合危险因素分析[J].精神医学杂志，2014，27（3）：201-203.

[16]张婉春，韩海英，孙冉.社区康复训练和持续健康教育对慢性恢复期精神分裂症患者自我效能感影响的研究[J].首都医科大学学报，2014，21（4）：492-495.

Influence of community rehabilitation management on prognosis of patients with schizophrenia

HUANG JianjieLIN Chongguang
Department of Psychosoma,Wenzhou Seventh People's Hospital,Wenzhou325025,China

Objective To investigate the influence of community rehabilitation management treatment on the prognosis including symptoms,cognitive function and social function of the patients with schizophrenia．Methods 110 patients in the schizophrenic rehabilitation period were selected and randomly divided into the experiment group with 57 patients and the control group with 53 patients．The control group was given conventional management after hospital discharge and the experiment group was given community rehabilitation management．The symptoms,cognitive function,social function and medication compliance after 6 months of intervention were evaluated．Results After intervention,the two groups had statistically significant differences in the negative symptoms,general psychopathology,PANSS total score, number of correct responses,persistent error percentage,MRSS subscales,SDSS score and medication compliance(P＜0．05)．Conclusion Community rehabilitation management treatment can significantly improve the symptoms,cognitive function,social function and medication compliance of the patients with schizophrenia．

Schizophrenia;Community rehabilitation management;Cognitive function;Social function

R749

B

1673-9701（2015）27-0068-04

2015-03-02）

浙江省温州市第二期科技计划项目（Y20140437）