吕志刚 王广超 尚锦梁

河南省济源市第二人民医院骨科，河南济源459000

不同入路椎弓根钉棒内固定治疗脊柱胸腰段骨折的临床疗效

吕志刚 王广超 尚锦梁

河南省济源市第二人民医院骨科，河南济源459000

目的探讨椎弓根钉棒不同入路方式内固定治疗脊柱胸腰段骨折的临床效果，为临床选择术式提供参考。方法回顾性分析2010年1月～2013年12月68例后路椎弓根钉棒内固定术式治疗脊柱胸腰段骨折患者临床资料，按术式分为正中入路组及Wiltse入路组，正中入路组34例患者实施传统后正中入路手术，Wiltse入路组34例患者实施Wiltse入路手术。对比两组患者临床指标、影像学表现、肌酸激酶水平及疼痛评分。结果Wiltse入路组手术时间、出血量、引流量、住院时间均明显低于正中入路组，差异均有统计学意义（P＜0．05）；Wiltse入路组术后1 d、3 d、5 d血清肌酸激酶水平均明显低于正中入路组，差异均有统计学意义（P＜0．05）；两组患者后凸Cobb角、伤椎前缘高度术后及末次随访相比术前两组均有显著改善（P＜0．05），但两组间术后及末次随访比较差异无统计学意义（P＞0．05）；Wiltse入路组术后1个月、术后6个月VAS评分分别为（2．05±0．41）、（0．69±0．12）分，均明显低于正中入路组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论Wiltse入路椎弓根钉棒内固定治疗与传统入路方式治疗骨折效果无明显差异，但Wiltse入路治疗胸腰段骨折操作简便，创伤小，疼痛感低。

椎弓根钉棒；脊柱胸腰段骨折；Wiltse入路；内固定

椎体骨折以及腰椎退变常用手术治疗，其中脊柱后路治疗方式是主要术式，传统后路术式显露范围大，对脊旁肌大范围剥离和牵拉，导致顽固性腰背疼痛以及平背畸形等并发症发生，严重影响患者生活质量[1，2]。近年来不同入路术式得以发展，其中Wiltse入路方式经椎旁肌间隙入路，对患者创伤更小。本文旨在探讨椎弓根钉棒不同入路方式内固定治疗脊柱胸腰段骨折的临床效果，为临床选择术式提供参考，选择68例脊柱胸腰段骨折患者，分别实施传统入路及Wiltse入路，对比两组患者术后表现，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2013年12月68例脊柱胸腰段骨折患者临床资料，按手术方式分为正中入路组34例、Wiltse入路组34例。Wiltse入路组34例，男22例，女12例；年龄22～51岁，平均（36．92±6．21）岁；压缩性骨折21例，爆裂性骨折13例；交通事故致伤19例，高处跌落致伤13例，其他致伤2例。正中入路组34例，男23例，女11例；年龄20～52岁，平均（36．58±6．55）岁；压缩性骨折19例，爆裂性骨折15例；交通事故致伤17例，高处跌落致伤14例，其他致伤3例。两组患者性别、年龄、骨折类型、致伤原因等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①患者均无需实施椎管减压术；②骨折类型为单纯爆裂性或压缩性；③椎板、椎弓根、小关节结构完整[3，4]；④无胸腰椎疾病史；⑤脊椎CT检查证实患者为单节段骨折。

1.3 治疗方法

（1）正中入路组：患者全麻，C臂机下定位骨折处，实施传统后正中入路，确认多裂肌在棘突的起点，实施切断，将骨膜下多裂肌剥离，直至关节突以及横突位置处，确认人字嵴位置，此处进针，将椎弓根螺钉置入，并置入固定棒，复位后固定，逐层缝合。（2）Wiltse入路组：患者全麻，取俯卧位，C臂机下定位骨折端，确认腰背筋膜表面，实施皮下组织分离，直至正中旁约3 cm处，定位多裂肌及最长肌间隙，将肌间隙钝性分离，并将小关节突外侧电凝剥离，将椎弓根螺钉置入横突基底部以及上关节突外缘中点处，并置入固定棒，复位后固定，逐层缝合。

1.4 观察指标及评价标准

①临床指标：手术时间、出血量、引流量、住院时间；②分别于术前、术后1 d、3 d、5 d检测血清肌酸激酶水平；③影像学检查：包括患者术前、术后Cobb's角、伤椎前缘高度；④术后1个月、6个月视觉模拟疼痛评分（VAS）[5，6]：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛，让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.5 统计学方法

本文研究结果使用统计学软件SPSS 21．0进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不同时间点比较采用方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Wiltse入路组与正中入路组临床指标比较

Wiltse入路组手术时间（54．38±11．32）min、出血量（160．43±38．49）mL、引流量（108．24±22．35）mL、住院时间（8．84±1．67）d均明显低于正中入路组，差异均有统计学意义（P＜0．01），见表1。

表1Wiltse入路组与正中入路组临床指标比较（±s）

表1Wiltse入路组与正中入路组临床指标比较（±s）

组别n手术时间（m i n）出血量（m L）引流量（m L）住院时间（d）W i l t s e入路组正中入路组t值P 3 4 3 4 5 4．3 8 ± 1 1．3 2 8 2．1 8 ± 1 8．4 5 7．4 8 9＜0．0 1 1 6 0．4 3 ± 3 8．4 9 3 1 8．8 5 ± 5 2．1 6 1 4．2 5 0＜0．0 1 1 0 8．2 4 ± 2 2．3 5 2 3 1．1 8 ± 3 0．5 7 1 8．9 3 0＜0．0 1 8．8 4 ± 1．6 7 1 3．5 6 ± 2．4 7 9．2 3 1＜0．0 1

2.2 Wiltse入路组与正中入路组血清肌酸激酶水平比较

Wiltse入路组与正中入路组术前血清肌酸激酶水平对比差异无统计学意义（P＞0．05）；Wiltse入路组术后1 d、3 d、5 d分别为（429．28±21．39）IU/L、（280．19± 14．43）IU/L、（181．55±12．37）IU/L，均明显低于正中入路组，差异均有统计学意义（P＜0．01），见表2。

2.3 Wiltse入路组与正中入路组影像学表现比较

两组患者术前Cobb's角、伤椎前缘高度对比差异无统计学意义（P＞0．05），术后及末次随访相比术前两组均有显著改善（P＜0．05），但两组间术后及末次随访比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表3。

2.4 两组患者VAS评分比较

Wiltse入路组术后1个月、术后6个月VAS评分分别为（2．05±0．41）、（0．69±0．12），均明显低于正中入路组，差异均有统计学意义（P＜0．01），见表4。

表2Wiltse入路组与正中入路组血清肌酸激酶水平比较±s，IU/L）

表2Wiltse入路组与正中入路组血清肌酸激酶水平比较±s，IU/L）

组别n术前术后1 d术后3 d术后5 d F值P W i l t s e入路组正中入路组t值P 3 4 3 4 1 4 4．2 8 ± 1 1．2 4 1 4 9．5 2 ± 1 3．6 4 1．7 2 9＞0．0 5 4 2 9．2 8 ± 2 1．3 9 8 2 4．2 9 ± 1 9．6 9 7 9．2 2 5＜0．0 1 2 8 0．1 9 ± 1 4．4 3 5 5 3．5 3 ± 1 6．6 8 7 2．2 6 4＜0．0 1 1 8 1．5 5 ± 1 2．3 7 2 6 2．3 8 ± 1 3．8 1 2 5．4 2 2＜0．0 1 2 5．3 2 4 3 6．5 5 8＜0．0 1＜0．0 1

表3Wiltse入路组与正中入路组影像学表现比较（±s，n=34）

表3Wiltse入路组与正中入路组影像学表现比较（±s，n=34）

注：与术前对比，#P＜0．05

组别时间C o b b ' s角（°）伤椎前缘高度（%）W i l t s e入路组正中入路组术前术后末次随访F值P术前术后末次随访F值P t组间末次随访P 4 9．8 9 ± 4．5 7 9 3．4 7 ± 6．2 7#9 2．6 1 ± 5．8 6#1 5．7 8＜0．0 5 5 0．5 7 ± 4．6 7 9 4．6 8 ± 6．2 2#9 3．0 8 ± 5．2 5#1 4．1 1＜0．0 5 0．8 1＞0．0 5 1 9．5 8 ± 3．1 1 5．0 4 ± 1．1 6#6．5 9 ± 1．6 6#8．1 9＜0．0 5 2 0．1 3 ± 3．3 7 4．8 6 ± 1．5 4#6．5 1 ± 1．0 7#8．6 9＜0．0 5 0．4 6＞0．0 5

表4 两组患者VAS评分比较（±s）

表4 两组患者VAS评分比较（±s）

组别n术后1个月术后6个月t值P W i l t s e入路组正中入路组t值P 3 4 3 4 2．0 5 ± 0．4 1 3．8 2 ± 0．6 4 1 3．5 7 9＜0．0 1 0．6 9 ± 0．1 2 1．7 7 ± 0．3 6 1 6．5 9 5＜0．0 1 1 8．5 6 3 1 6．2 7 9＜0．0 1＜0．0 1

3 讨论

目前治疗脊柱胸腰段骨折手术主要目的是通过关节突完成置入内固定装置物复位固定，传统入路方式主要依靠大范围剥离椎旁肌肉，因此对椎旁肌肉损伤很大，直接造成疼痛等并发症。多裂肌是椎体棘突上部肌肉群，对脊柱活动主要起到定位作用[7，8]，目前临床公认腰神经后支是多裂肌的唯一支配神经，因此传统正中入路对双侧多裂肌的大范围剥离剂牵拉对肌肉机械性损害及神经的损伤均十分明显。

本文结果显示Wiltse术式手术时间更短，主要与术式特点有关，Wiltse术式通过正中切口向两侧分离直至肌间隙部位，通过经肌间隙分离，有利于医生对患者上关节突定位，因此减短了暴露时间，有利于置入椎弓根螺钉实施固定，手术时间更短。同时Wiltse术式改善了传统术式强行对椎旁肌肉剥离和牵拉的劣势，肌间隙是利用最长肌以及多裂肌之间的间隙进入，因此无需剥离，保证了多裂肌深面神经支配[9－11]以及椎旁肌肉的损害，降低了术后疼痛，有利于术后快速恢复。本文研究结果显示Wiltse术式患者术后VAS评分明显较低，术后6个月仅（0．69±0．12）分，引流量也较少，住院时间更短，直接表明了Wiltse术式对患者肌肉及神经伤害更小，此外，血清肌酸激酶水平是反应肌肉损伤的直接标志物[12，13]，本文血清肌酸激酶水平结果提示两组患者治疗后均有明显提升，表明两种术式均对肌肉有不同程度的损伤，但Wiltse术式血清肌酸激酶水平较传统术式明显更低，提示Wiltse术式对患者肌肉损伤更小。本文结果提示Wiltse术式患者术中出血量明显更少，原因是Wiltse术式利用最长肌与多裂肌直接的间隙，所遇的血管更少，因此术中出血量少，对患者创伤小，这也是患者术后疼痛感更低的原因之一。此外，Wiltse术式对仪器、操作等无特殊要求，有利于在基层医院推广应用。本文对比传统入路术式以及Wiltse术式治疗差异，结果提示两种入路手术治疗效果相近，表明实质上以椎弓根钉棒为内固定物治疗两种术式均可以取得稳定的效果，抗骨质疏松药物仅能起到促进术后恢复，加速骨折愈合的效果，骨折治疗实质性效果仍取决于手术。在Wiltse术中，要快速准确定位多裂肌与最长肌的间隙，对于肥胖患者间隙距离正中旁较远[14－15]，对医生判断有所影响，因此建议有条件的医院在术前实施横断位片对间隙定位，有利于术中快速准确完成手术。在利用C臂机过程中，可将手上椎体上下椎弓根体表的投影做标记，防止手术中发生固定节段错误。

综上所述，Wiltse入路椎弓根钉棒内固定治疗与传统入路方式治疗骨折效果无明显差异，但Wiltse入路治疗胸腰段骨折操作简便，创伤小，疼痛感低，值得临床推广应用。

[1]郑干轩，林慰光，胡奕山，等．前路与后路三维重建手术治疗载荷分享评分≥7分的胸腰段骨折的效果比较[J]．广东医学，2014，35（13）：2084－2087．

[2]Fitzpatrick DC，Sheerin DV，WolfBR，et al．A randomized，prospective study comparing intertrochanteric hip fracture fixation with the dynamic hip screw and the dynamic helical hip system in a community practice[J]．Iowa Orthop J，2011，31：166－172．

[3]唐谨，郭卫春，胡金凤，等．后路椎弓根钉钉棒系统治疗胸椎骨折27例的临床疗效[J]．中华临床医师杂志（电子版），2011，5（18）：5523－5526．

[4]Malley NT，Deeb AP，Bingham KW，et al．Outcome of the dynamic helical hip screw system for intertrochanteric hip fractures in the elderly patients[J]．Geriatr Orthop Surg Rehabil，2012，3（2）：68－73．

[5]文坤树，蒋波，蔡勇平，等．椎弓根钉棒系统治疗胸、腰椎骨折56例体会[J]．重庆医学，2012，41（15）：1496－1499．

[6]Yeung M，Bhandari M．Uneven global distribution of randomized trials in hip fracture surgery[J]．Acta Orthop，2012，83（4）：328－333．

[7]何长街，刘志礼，舒勇，等．胸腰段骨折后外侧融合后椎弓根钉棒系统断裂原因分析[J]．实用医学杂志，2010，26（19）：3593－3596．[8]Cheng T，Zhang G，Zhang X．Review：Minimally invasive versus conventional dynamic hip screw fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures：A systematic review and meta-analysis[J]．Surg Innov，2011，18（2）：99-105．

[9]方向前，胡志军，范顺武，等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J].中华骨科杂志，2009，29（4）：315-318.

[10]Sahana H，Khajuria DK，Razdan R，et al.Improvement in bone properties by using risedronate adsorbed hydroxyapatite novel nanoparticle based formulation in a rat model of osteoporosis[J].Journal of Biomedical Nanotechnology，2013，9（2）：193-201.

[11]丁健，唐亮，房宏生，等.椎弓根钉-棒结合椎体支柱块治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：773-775.

[12]Toyoaki Maruta，Go Otao，Takeshi Miyazato，et al.Effects of intravenous low-dose recombinant human atrial natriuretic peptide on renal function in the perioperative management for gastrointestinal perforation or ileus：A retrospective single-center study[J].J Crit Care，2013，28（2）：133-140.

[13]胡华，蒋林，柳昊，等.PKP治疗骨质疏松椎体压缩性骨折术后椎体高度丢失的相关因素[J].中国老年学杂志，2014，34（13）：3524-3526.

[14]Azar D，Mohsen J，Shila K.Effects of antenatal corticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery：A randomized trial com paring betamethasone and dexamethasone[J].Journal of research in medical sciences：the official journal of Isfahan University of Medical Sciences，2012，17（10）：911-917.

[15]Eric D，Kristian T，Samantha H，et al.Interpreting discordant indirect and multiple treatment comparison metaanalyses：an evaluation of direct acting antivirals for chronic hepatitis C infection[J].Clinical Epidemiology，2013，5（5）：173－183．

The clinical efficacy of different approaches of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures

LV ZhigangWANG GuangchaoSHANG Jinliang
Department of Orthopaedic,the Second People's Hospital of Jiyuan City in He’nan Province,Jiyuan459000,China

Objective To investigate clinical efficacy of different approaches of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures,to provide a reference for clinical surgery．Methods A retrospective analysis from January 2010 to December 2013 68 thoracolumbar fracture patients were performed,these patients were treated with posterior pedicle screw fixation rod,according to surgical approach they were divided into the middle group and Wiltse approach group,34 patients in midline approach groupused conventional surgical midline approach,Wiltse approach group 34 patients used embodiment Wiltse approach surgery．Clinical parameters between two groups of patients,imaging findings,creatine kinase levels and pain scores were compared．Results In Wiltse approach group,the operative time, blood loss,drainage,length of hospital stay were significantly lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05);preoperative serum creatine kinase levels of Wiltse approach group showed no difference compared with control group(P＞0．05),serum creatine kinase levels in Wiltse approach group 1 d,3 d,5 d after surgery were significantly lower than the control group,the differences were statistical significant(P＜0．05);for two groups Cobb's angle,the leading edge of vertebral height both improved significantly(P＜0．05),but at the time of the last follow－up,Cobb's angle and the leading edge of vertebral height between the two groups showed no significant difference (P＞0．05);in Wiltse approach group after one month and after six months VAS scores were(2．05±0．41),(0．69±0．12) scores,significantly lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05)．Conclusion Wiltse approach pedicle screw fixation has same effect with the traditional way of treating fractures of thoracolumbar, but Wiltse approach is simple,less invasive,with low pain．

Pedicle screw;Thoracolumbar fractures;Wiltse approach;Fixation

R687.3

B

1673-9701（2015）27-0040-03

2015-06-01）