康志宇 王 庚 朱 丰 张宝录▲

1.首都医科大学全科医学与继续教育学院北京市延庆县医院麻醉科，北京102100；2.北京积水潭医院，北京100035

不同剂量地塞米松用于超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞效果的观察

康志宇1王 庚2朱 丰2张宝录1▲

1.首都医科大学全科医学与继续教育学院北京市延庆县医院麻醉科，北京102100；2.北京积水潭医院，北京100035

目的比较相同浓度罗哌卡因中加入不同剂量地塞米松用于超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞感觉及运动阻滞效果的差异。方法选择北京积水潭医院运动医学科2013年12月～2014年5月66例于肌间沟臂丛神经阻滞下行肩关节手术患者，并将其随机分为三组：使用0.5%罗哌卡因20 mL（A组，n=22）；0.5%罗哌卡因加入地塞米松0.05 mg/kg混合液20 mL（B组，n=22）；0.5%罗哌卡因加入地塞米松0.1 mg/kg混合液20 mL（C组，n=22）。分别记录3组患者感觉及运动阻滞起效及恢复时间。记录不良反应发生情况及患者对麻醉的满意程度。结果三组患者比较感觉及运动起效时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与A组比较，加入地塞米松可以明显延长0.5%罗哌卡因感觉［A组：（15.3±5.3）h比B组：（28.9±6.9）h，P=0.000；A组：（15.3±5.3）h比C组：（31.3±4.9）h，P=0.000］及运动［A组：（10.3±3.8）h比B组：（17.3±4.4）h，P=0.000；A组：（10.3±3.8）h比C组：（18.8±2.5）h，P=0.000］阻滞持续时间。但加入不同剂量地塞米松对感觉（B组比C组，P=0.198）及运动（B组比C组，P=0.343）阻滞时间影响相似。B、C两组患者术后12、24、36 h静息疼痛数字评分（NRS）明显低于A组患者，但B、C两组患者术后各时点NRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者术后恶心、呕吐发生率及对术后镇痛满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论地塞米松可以延长0.5%罗哌卡因感觉及运动阻滞时间，但是使用0.05 mg/kg或0.1 mg/kg效果无明显差异。

肌间沟；臂丛神经阻滞；地塞米松；罗哌卡因

肩关节镜手术在临床已广泛开展，由于术中需行控制性降压，术后需早期活动进行功能锻炼，完善的术中及术后镇痛显得尤为重要。由于肌间沟臂丛神经阻滞不仅可以阻滞臂丛神经的所有分支，并可能阻滞来源于颈浅神经丛的锁骨上神经，可以覆盖肩关节手术所有累计神经支配范围，因此被常规应用于肩关节镜手术麻醉及术后镇痛。近年来超声引导神经阻滞技术不断发展和完善，不仅提高了阻滞的准确性，同时减少了不良反应的发生［1］。罗哌卡因应用于临床已近二十年，它对心血管毒性低，低浓度下可产生运动感觉分离现象，作用持续时间相对较长，可提供术后8～12 h的完善镇痛［2］。目前研究显示地塞米松复合罗哌卡因可以明显延长肌间沟臂丛神经阻滞持续时间，但使用不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞持续时间的影响是否不同目前尚不清楚［3］。本研究拟评价不同剂量地塞米松对超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞时使用0.5%罗哌卡因起效及作用持续时间的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机、双盲、对照的研究方法，经北京积水潭医院（以下简称“我院”）伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择2013年12月～2014年5月于我院运动医学科行肩关节镜下肩袖修补手术患者66例，随机分为三组：A组、B组、C组，各22例。麻醉方法均为超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉。病例排除标准：既往神经病变，局麻过敏，严重凝血功能障碍，穿刺局部感染，认知功能障碍或未签署知情同意书的患者。

1.2 材料

超声：Sonosite，M-turbo，USA；探头：Sonosite，M-turbo，USA，高频（5～12 MHz），50 mm；短斜面穿刺针：Stimuplex；B/Braun Medical，Melsungen，Germany，22G，0.7 mm×50 mm，30°；外周神经刺激器：HNS11，B/Braun Medical，Melsungen，Germany；罗哌卡因：AstraZeneca Pty Ltd，North Ryde，NSW，Australia。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉前准备患者入室行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度常规监护，选择任一下肢开放静脉通路。对侧于局部浸润麻醉后行桡动脉穿刺置管检测动脉血压。前额正中、眉弓上方和外眼角处的皮肤乙醇脱脂后，贴上专用电极监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）。

1.3.2 臂丛神经阻滞方法患者去枕仰卧位，肩下垫一薄枕，双臂自然垂于体侧，头向对侧45～60°，定位前中斜角肌间隙，采用高频线性探头（HFL 50×/13-6MHz，SonoSite M-Turbo，索能生公司，美国），将超声探头放置C6横突水平，采集横断面图像，探头可沿胸锁乳突肌上下滑动直至获得满意的肌间沟臂丛神经图像（图1）。选用短斜面穿刺针（Stimuplex，贝朗医药公司，德国），将穿刺针连接外周神经刺激器（HNS11，贝朗医药公司，德国），在超声引导下由外侧向内侧实时进针。当穿刺针针尖接近目标神经后开启神经刺激器，若电流强度为0.3～0.5 mA仍可引出相应肌肉运动，则认为位置正确。回吸没有血液后分别注入0.5%罗哌卡因20 mL（A组，n=22）；0.5%罗哌卡因加入地塞米松0.05 mg/kg混合液20 mL（B组，n=22）；0.5%罗哌卡因加入地塞米松0.1 mg/kg混合液20 mL（C组，n=22）。

图1 肌间沟处横断面所得超声图像

1.3.3 麻醉诱导所有患者均依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、异丙酚TCI至效应室浓度3 μg/kg、罗库溴铵0.07 mg/kg，待BIS值降到60以下，下颌松弛后进行气管插管，并确定气管导管位置正确。通气满意无漏气后接通Ohmeda麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PetCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3.4 麻醉维持术中微量泵持续输注丙泊酚维持麻醉，调节丙泊酚用量维持BIS值为40～60；按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。手术于臂丛神经阻滞完成40 min后开始。术中维持血压低于基础值30%并无缺血表现，若BP波动大于此控制性降压值10%则间断给予芬太尼或血管活性药物以维持血流动力学稳定。手术结束前30 min静脉给予地佐辛10 mg。1.3.5术后镇痛术后静脉给予氟比洛芬酯镇痛（100 mg，2次/d）。若视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）＞4，则肌注杜冷丁50 mg镇痛。

1.4 观察指标

阻滞后30 min内，每隔5 min，用22号穿刺针分别在正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经支配区域轻刺患者，评估感觉阻滞情况；同时观察肌肉力量，评估运动阻滞效果。感觉阻滞评估标准为：正常感觉=0（阻滞失败），感觉下降=1（部分阻滞），感觉缺失=2（完全阻滞）。运动阻滞评估标准为：肌力正常=0（阻滞失败），对比对侧上肢肌力下降=1（部分阻滞），肌力完全丧失=2（完全阻滞）。上述神经支配区域感觉和运动阻滞评分均达到2为阻滞完全，记录从穿刺针拔出至阻滞完全所需时间。记录术后4、8、12、24、36 h及48 h的静息疼痛数字评分（NRS）。记录不良反应的发生情况，包括出血血肿、局麻药毒性反应、全脊麻，若患者主诉呼吸困难于吸氧后无缓解则拍摄胸片以除外气胸或膈神经阻滞。记录患者对术后镇痛的满意程度（0=不满意，10=非常满意）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov正态检验对数据进行正态分布检验，采用变量的重复测量ANOVA分析检验重复测量的数据（如NRS评分）是否符合正态分布。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布资料以M（Q）表示。三组患者符合正态分布资料采用ANOVA分析检验组间差距；三组患者计数资料组间比较采用Pearson相关检验。三组患者术后NRS评分及患者满意度比较采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较（x±s，n=22）

2.2 三组感觉及运动阻滞情况比较

三组患者感觉及运动阻滞完善时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与A组患者比较，B组及C组患者感觉及运动恢复时间明显延长（均P=0.000）；但B、C两组患者比较，感觉及运动恢复时间比较差异无统计学意义（P=0.198、0.343），见表2。

表2 三组感觉及运动阻滞情况比较（x±s，n=22）

2.3 三组恶心、呕吐发生情况及镇痛满意度比较

三组患者术后恶心、呕吐发生率及术后镇痛满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组恶心、呕吐发生情况及镇痛满意度比较（n=22）

2.4 三组术后各时间点静息NRS疼痛评分的比较

B、C两组患者于术后12、24、36 h静息NRS评分明显低于A组患者（图2）；但B、C两组患者比较术后各时点NRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）（图3）。

图2 三组患者术后各时点静息NRS评分的比较

图3 B、C两组患者术后各时点静息NRS评分比较

3 讨论

肩关节镜下肩袖修补手术术后疼痛剧烈，目前多采取持续静脉镇痛，但临床观察发现持续静脉镇痛效果欠佳，且嗜睡、头晕、恶心、呕吐等不良反应发生比例较高［4］。有报道指出，行臂丛神经阻滞时加入一些药物如肾上腺素、可乐定、阿片类等可以延长局麻药的作用时间，推迟患者术后疼痛出现时间，减少阿片类药物使用，并减少相关并发症的发生［5］。目前研究发现行外周神经阻滞时局麻药中加入一定剂量的肾上腺皮质激素可明显延长局麻药物的感觉及运动阻滞效果持续时间［6］。

本次研究发现，同样使用0.5%罗哌卡因20 mL用于超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞，加入一定剂量的地塞米松可以明显延长感觉及运动阻滞持续时间，且无论使用0.05 mg/kg还是0.1 mg/kg，其延长作用效果相当［感觉B组：（28.9±6.9）h比C组：（31.3±4.9）h，P=0.198；运动B组：（17.3±4.4）h比C组：（18.8±2.5）h，P=0.343］。一般认为糖皮质激素可以使局部血管产生收缩，从而减缓局麻药的吸收，延长作用时间［7］。还有人认为地塞米松增加了C纤维上异质性钾通道的活性从而减轻疼痛［8］。研究发现地塞米松还可以有效抑制创伤部位氧化酶活性和前列腺素的合成发挥抗炎镇痛作用。罗哌卡因脂溶性高与蛋白质结合，作用于臂丛神经轴突，两种药物混合后，地塞米松作为载体可对罗哌卡因起协同作用，使罗哌卡因代谢减慢，存留于臂丛神经鞘管内的作用时间延长。本研究显示在臂丛肌间沟阻滞中加入地塞米松能明显延长罗哌卡因的感觉阻滞时间和术后镇痛效果，这与Parrington等［9］的报道一致。

本次研究三组患者臂丛神经阻滞感觉及运动阻滞完善时间相似，这可能是因为使用了超声引导神经刺激器定位后注药更加精确，起效时间均很短［感觉：A组（13.2±3.9）min比B组（12.7±4.8）min比C组（12.3±4.0）min，P=0.780。运动：A组（19.3±5.8）min比B组（17.3±6.5）min比C组（18.6±5.6）min，P=0.518］，因而无法得出地塞米松不会加速罗哌卡因起效这一结论。

本次研究A组患者虽然在12、24、36 h时静息NRS评分明显高于B、C组患者，但是由于术后随访细致到位，对于疼痛及其他不适主诉均给予及时处理，因而三组患者对于术后镇痛的满意程度差异无统计学意义；同时由于加入地塞米松使患者运动丧失时间明显延长，且部分患者主诉存在较长时间的上肢麻木感，因而降低了B、C两组患者对术后镇痛的满意程度。今后应对术后镇痛时所需的最适地塞米松剂量做进一步研究。

三组患者均未观察到出血血肿、局麻药毒性反应、全脊麻及呼吸困难等严重不良反应的发生。超声引导可以观察目标神经及其周围比邻结构的位置关系，并可实时引导穿刺针进针，不仅效果明确同时可以避免不良反应的发生，尤其对于熟练掌握这一技术的麻醉医生来说，完全可以避免相关并发症的发生［10-11］，研究中同时使用神经刺激器定位，它不仅可以明确目标结构性质，与周围有可能混淆的结构区分（如血管、肌腱、淋巴结等），同时调节合适的阈电流可以避免神经内注射或神经损伤的发生［12］。本次研究无严重呼吸困难发生，虽然有研究指出，由于膈神经在C4水平走行于前斜角肌表面，因而肌间沟臂丛神经阻滞隔神经阻滞发生率近乎100%，单侧膈神经阻滞会使有效肺容量损失30%左右，对于正常人来说可以代偿，因而本次研究患者均为主诉严重的呼吸困难；而对于过度肥胖、COPD或存在对侧膈肌麻痹患者则会造成严重不良后果，因而行肌间沟臂丛神经阻滞前完善的检查尤为重要。

综上所述，使用0.05 mg/kg和0.1 mg/kg的地塞米松均可以同样延长臂丛肌间沟阻滞时0.5%罗哌卡因感觉及运动阻滞持续时间，可以为肩关节镜下肩袖修补手术提供接近36 h的有效术后镇痛，但是其最适剂量、浓度需进行进一步探索研究。

［1］Aveline C，Le Roux A，Le Hetet H，et al.Postoperative efficacies of femoral nerve catheters sited using ultrasound combined with neurostimulation compared with neurostimulation along for total knee arthroplasty［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27（11）：978-984.

［2］Brummett CM，Norat MA，Palmisano JM，et al.Perineuralad ministration of dexemedtomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat［J］. Anesthesiology，2008，109（3）：502-511.

［3］Cummings KF，Napierkowski DE，Parra-Sanchez I，et al. Effect of dexamethasone on the duration of intersalene nerve blocks with ropivacaineor bupivacaine［J］.Br J Anaesth，2011，107（3）：446-447.

［4］Eslamian L，Jalili Z，Jamal A，et al.Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under genralanesthesia［J］.J Anesth，2012，26（3）：334-338.

［5］胡斌，赵玉仙.曲马多或地塞米松复合罗哌卡因对臂丛神经阻滞时间的影响［J］.临床麻醉学杂，2013，6（29）：583-584.

［6］张大志，王怀江，刘永盛，等.不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞作用的影响［J］.临床麻醉学杂，2013，3（29）：213-215.

［7］刘月江，王臻，京亮.地塞米松对0.5%罗哌卡因腰丛-坐骨神经联合阻滞作用的影响［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（2）：104-106.

［8］Hong JY，HanSW，Kim WO，et al.Effect of dexamethasone in combination wish caudal analgesia on postoperative pain control in day-case paediatric orchiopexy［J］.Br J Anaeth，2010，105（4）：506-510.

［9］Parrington SJ，O'Donnell D，Chan VW，et al.Dexamethasone added to mepivacaine prolongs the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus blockade［J］. Reg Anesth Pain Med，2010，35（5）：422-426.

［10］崔旭蕾，徐仲煌，董锡臣，等.超声引导肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24（1）：26-29.

［11］李挺，许爱军，徐旭仲.超声引导技术与神经阻滞［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册，2004，25（6）：372-374.

［12］Hebl JR.Ultrasound-guided regional anestheasia and the prevention of neurologic injury：fact of fiction?［J］.Anesthesiology，2008，108（2）：186-188.

Efficacy of different dosages of Dexamethasone on the ultrasound and nerve stimulator guided interscalene brachial plexus block

KANG Zhiyu1WANG Geng2ZHU Feng2ZHANG Baolu1▲
1.Department of Anesthesiology,School of General Practice and Continuing Education,Capital Medical University Beijing Yanqing Hospital,Beijing102100,China;2.Department of Anesthesiology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo compare the differences of sensory block and motor block effects of the same concentration of Ropivacaine with deferent dosages of Dexamethasone for ultrasound and nerve stimulator guided interscalene bronchial plexus block.MethodsSixty six cases of patients underwent shoulder surgery under interscalene brachial plexus block in Department of Sport Medicine of Beijing Jishuitan Hospital from December 2012 to May 2014 were chosen and randomly divided into three groups:using Ropivacaine 0.5%20 mL(group A,n=22),Ropivacaine 0.5%with Dexamethasone 0.05 mg/kg 20 mL(group B,n=22),Ropivacaine 0.5%with Dexamethasone 0.1 mg/kg 20 mL(group C,n= 22).Onset time and duration time of sensory and motor block,adverse reactions and patients'satisfaction for anesthesia among the three groups were recorded.ResultsThere were no significant differences in onset time of sensory or motor block among the three groups(P＞0.05).Compared with group A,Dexamethasone can significantly lengthen the duration time of sense block［group A:(15.3±5.3)h vs group B:(28.9±6.9)h,P=0.000;group A:(15.3±5.3)h vs group C: (31.3±4.9)h,P=0.000］and motor block［group A:(10.3±3.8)h vs group B:(17.3±4.4)h,P=0.000;group A:(10.3± 3.8)h vs group C:(18.8±2.5)h,P=0.000］of Ropivacaine 0.5%;but there was no significant difference of different dosages of Dexamethasone for sensory block(group B vs group C,P=0.198)and motor block(group B vs group C,P= 0.343).The resting numerical rating scale(NRS)at postoperative 12,24,36 h in group B and group C were lower than those of group A,but there were no significant differences between group B and C at any time(P＞0.05).There were no significant differences of postoperative incidence of nausea and vomiting and satisfaction for postoperative analgesia among the three groups(P＞0.05).ConclusionDexamethasone can lengthen the duration time of sense block and motor block of Ropivacaine 0.5%,but there are no significant differences by using 0.05 mg/kg or 0.1 mg/kg Dexamethasone.

Interscalene;Brachial plexus block;Dexamethasone;Ropivacaine

R614.2

A

1673-7210（2015)02（b)-0081-05

2014-11-10本文编辑：张瑜杰）

▲通讯作者