龚长安， 杨梦佳， 罗静

亚当·斯密［1］在1776年提出国家有义务提供公平的公共服务。Culyer等［2］在2000年提出按需分配论，认为平等与效率可兼顾。基本医疗卫生服务的内涵可以理解为国家为城乡居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，兼顾公平与效率，保障居民身体健康。探讨基本医疗卫生服务均等化问题，是目前我国卫生领域的重要研究课题。本文采用基尼系数法与Kakwani指数，测算湖北省仙桃市医疗卫生资源、政府卫生支出的均等化程度，来研究仙桃市基本医疗卫生服务均等化水平及其变化趋势，为推进县域基本医疗卫生服务均等化提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

仙桃市2009—2013年的人口数、工业生产总值、执业（助理）医师数、卫生医疗机构床位数以及政府卫生支出等数据均来源于2009—2013年《仙桃市统计年鉴》、《仙桃市卫生统计年鉴》。

1.2 研究方法

本文以乡镇（街道）来区分地域人群，研究仙桃市地区间基本医疗卫生服务的均等化程度。首先，从基本医疗卫生服务的人力、物力资源角度出发，分析卫生技术人员、医疗卫生机构床位数的分布均衡程度；其次，从筹资角度出发，衡量地区间政府卫生支出的地区均等化程度，并运用Kakwani指数分析仙桃市基本医疗卫生服务的公平性改进状况。

1.2.1 基尼系数 洛伦兹曲线与基尼系数是经济学中评价收入分配公平性的方法［3-5］。以执业（助理）医师数的城乡总体基尼系数为例，将仙桃市3个街道、15个乡镇的人口按照人均执业（助理）医师数由低到高排列，横轴表示人口累计百分比，纵轴表示执业（助理）医师数累计百分比，在坐标系中描点、连

其中，Xi、Yi分别表示累计人口比例、累计资源分配量比例。

1.2.2 Kakwani指数 推进地区间基本医疗卫生服务均等化的重要目的就是保障公平性，因此引入Kakwani指数来衡量均等化过程中地区纵向公平的改善情况［6-8］。纵向公平是指接受相同基本医疗卫生服务时，不同支付能力的人应该负担不同的额度，支付能力强的人应该多支付，而支付能力弱的人则少支付［9］。

如图1.1所示，曲线A为政府卫生支出的集中曲线，是以各地区经济水平由低到高排列的人口累计比为横轴，以各地区政府卫生支出累计百分比为纵轴做的集中曲线。曲线B是各地区经济状况的洛伦兹曲线，代表着经济不平等程度。仙桃市经济以工业为主，故本文用工业生产总值代表其经济状况。政府卫生支出纵向公平Kakwani指数则为曲线A与曲线B之间的面积SC的两倍：线，即得到洛伦兹曲线。鉴于市区交通的通达度，市区各个医疗机构的服务范围可覆盖整个市区，故本文设定市区为绝对公平。基尼系数则等于绝对公平线与洛伦兹曲线围成的面积与绝对公平线（45°对角线）下直角三角形面积之比。具体计算公式为：

Xi为经济水平由低到高排列的人口累计百分比，Yi为相对应政府卫生支出累计百分比。

图1 经济洛伦兹曲线与政府卫生医疗支出集中曲线

2 结果

2.1 基尼系数的测度

依据上文研究方法中执业（助理）医师数洛伦兹曲线划定的方法，分别绘制出执业（助理）医师数、卫生医疗机构床位数以及政府卫生支出的乡镇间与总体的洛伦兹曲线，并计算基尼系数。结果见表1。

表1中显示，在2009—2013年间，仙桃市3项指标的乡镇基尼系数在0.135～0.283之间，并且逐年下降，处于基本合理和相对平均的状态。执业（助理）医师数和医疗机构床位数的总体基尼系数虽然变化不明显，但逐年增大，一直处于差距悬殊状态。仙桃市政府卫生支出的总体基尼系数在逐年降低，总体均等化程度上升，基尼系数从2009年的0.401下降到了2013年的0.261，均等化程度一直处于高水平。

表1 2009－2013年仙桃市3项主要医疗卫生服务水平指标基尼系数变化情况

2.2 Kakwani指数测度

本研究对仙桃市市区和15个乡镇的人均工业生产总值进行排序，分别计算其人口累计比、经济累计比，政府医疗卫生支出累计比，计算出了Kakwani累进性指数。见图2。

图2 政府卫生支出集中曲线和洛仑兹曲线

仙桃市各地区2009年和2013年政府卫生医疗支出的集中曲线与经济的洛伦兹曲线如图2所示，2009年与2013年的政府卫生财政支出集中线均位于经济的洛仑兹曲线之上，说明2009年与2013年的政府卫生支出比重均高于经济比重，是累退的。由表2和图2可以看出，2009—2013年仙桃市经济基尼系数增长，Kakwani指数则逐年下降。

表2 2009－2013年仙桃市经济基尼系数及政府医疗卫生支出的Kakwani指数

3 讨论

3.1 仙桃市地区间医疗资源均等程度测算结果分析

第一，仙桃市医疗资源中医师数及床位数的总体基尼系数大且呈增长趋势，乡镇间的基尼系数低且呈下降趋势，且本文设定了市区绝对均等的前提，说明仙桃市目前城乡的医疗资源差距悬殊是造成仙桃市医疗资源不均等的主要原因；第二，仙桃市床位数的基尼系数普遍低于医师数的基尼系数，说明仙桃市医疗资源中医护人员供给相比于医疗设施的供给更不均衡。

有研究表明，我国省际之间的医疗资源均等化程度正在提高，地区间差异正在不断缩小［9-10］。说明我国在宏观层面上，省际医疗资源的配置趋于合理。但从县域层面来看，结果不一定跟宏观层面一样理想。以仙桃市为例，其医疗资源集中在市区，2013年仙桃市区医疗机构卫生床位数占72.7%，卫生技术人员占70.1%，其中执业医师占78.3%。大医院负载过重，而小医院的医疗卫生资源没有得到充分利用。市区有的医院病床使用率已经超出负载，达到130%，基层卫生院则有的病床使用率低至37%。城乡医疗卫生资源供给的不均等，尤其是执业医师等高素质人才供给的不均等，造成城乡基本医疗服务的差距，基尼系数偏大。同时，近几年仙桃市虽加大了对农村地区医疗资源的投入，基尼系数数值却依然偏高，但是增长较为缓慢。

3.2 仙桃市地区间政府卫生支出均等程度测算结果分析

第一，仙桃市政府卫生支出的总体与乡镇间的基尼系数均呈逐年递减，说明仙桃市的政府卫生支出城乡差距依然较大，但是呈现缩小的趋势，卫生支出均等化程度上升；第二，仙桃市政府卫生支出的基尼系数普遍低于医疗资源的基尼系数，说明仙桃市政府卫生支出的供给优于医疗资源的供给，政府正在加大对农村医疗服务的财政投入；第三，虽然仙桃市的经济基尼系数逐年上升，但仙桃市Kakwani指数逐年下降，说明伴随着仙桃市的地区间政府卫生支出均等化程度的不断提升，政府卫生支出的纵向公平也得到了明显改善。

3.3 对策与建议

3.3.1 优化医疗卫生的资源配置，促进均衡发展 针对目前仙桃市存在的城乡间卫生技术人员配置和基础医疗设施比例失调现状，可以以市区大中型医疗卫生机构为依托，建立一套可长期有效发挥作用的基本医疗卫生资源区域调节机制，提高已有资源的利用效率。首先，仙桃市政府应制定相关优惠政策，吸引、留住农村医疗卫生人才；其次，卫生管理部门要建立起良好的基本医疗卫生人才管理机制，协助城乡基层医疗卫生机构开展医疗卫生服务并完成人员培训工作；再次，鼓励农村基层医疗卫生技术人员到城市大中型医院学习、交流。

3.3.2 加大政府的医疗卫生财政投入 完善仙桃地区医疗卫生的专项转移支付制度，继续加大对医疗卫生薄弱地区的转移支付力度。仙桃市政府要继续加大医疗卫生的投入力度，新增投入应该继续向卫生薄弱地区倾斜，向经济欠发达地区等医疗资源缺乏地区倾斜，缩小地区的财力差距，不断优化地区间医疗卫生资源的配置，实现更高的均等化水平，夯实各地区提供基本医疗卫生服务的能力，有效保障卫生公平，缓解“因病致贫”的现象，促进各地区人民共享改革成果。

3.3.3 完善基本医疗卫生服务体系 第一，将仙桃市基本医疗卫生服务体系与信息化建设构建相结合。该体系的构建涉及到卫生、各级医院、财政等多个不同部门，它可促进各部门信息的有效沟通，推动地区间的资源共享，可以减少居民基本医疗保险报销的手续，从而有效降低其报销成本，提高基本医疗卫生服务均等化水平。第二，不断完善仙桃市基本医疗卫生体系的监督考核机制。建立相互制约、相互协调的监督和考核机制，将决策监督部门与从事卫生服务的部门分开；将社会监督与部门监督结合起来，共同促进仙桃市基本医疗卫生服务水平的提高。

［1］ 亚当·斯密.国富论［M］.郭大力，王亚南，译.上海：上海三联书店，2009.

［2］ Culyer AJ，Newhouse JP，Handbook of Health Economics［M］.Amsterdam：North-Holland，2000.

［3］ lllsley R，Le Grand J.Measurement of inequality in health［M］.London：Macmillan，1987.

［4］ Le Grand J.Inequality in health：some international comparison［J］.Europ Econ Rev，1987，31（3）：182-191.

［5］ Asada Y.Assessment of the health of Americans：the average health-related quality of life and its inequality across individuals and groups［J］.Popul Health Metr，2005，13（3）：7.

［6］ Wagstaff A，Van Doorslaer E.Equity in the finance of health care：some international comparisons［J］.J Health Econ，1992，11（4）：361-387.

［7］ Smith S.Equity in Irish health care financing：measurement issues［J］.Health Econ Policy Law，2010，5（2）：149-157.

［8］ Crivelli L，Salari P.The inequity of the Swiss health care system financing from a federal state perspective［J］.Int J Equity Health，2014，13（7）：17-28.

［9］ 阳鹤力.我国地区间基本医疗卫生服务均等化研究［D］.长沙：湖南大学，2012.

［10］ 谢金亮，方鹏骞.我国医疗卫生资源省际间的配置公平性和利用效率研究［J］.中国卫生经济，2013，32（1）：60-62.