易莉莎 范雪梅 黄子健

(广州市妇女儿童医疗中心妇产科，广东广州510623)

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的一种异位妊娠类型，占异位妊娠发生率的6.1%［1］，是剖宫产术后的医源性疾病。随着剖宫产率的增加及早孕期超声检查的广泛使用，子宫瘢痕妊娠的发病率和诊断率也呈指数上升［2］。根据Vial等［4］提出的分型标准将CSP分为2型:Ⅰ型为孕囊种植于剖宫产瘢痕的宫腔侧，向宫腔方向生长;Ⅱ型为孕囊种植于瘢痕处深肌层，向膀胱方向生长。因后者处理更为棘手，且易发生子宫破裂危及生命，故本文就本院Ⅱ型CSP的病例特点、治疗及预后进行分析，以期为临床提供值得借鉴的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2009年1月至2014年10月广州市妇女儿童医疗中心收治的53例Ⅱ型CSP患者的临床资料，纳入标准:根据 Godin 等［3］和 Vial等［4］提出的超声诊断标准:1)妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处;2)宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔相连接;3)宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接;4)妊娠物与膀胱之间的子宫肌层变薄，分界不清;5)绒毛深植入瘢痕部位肌层中，向膀胱和腹腔方向生长;6)入院时无阴道大出血。排除标准:肝肾功能障碍、凝血功能障碍、心肺功能障碍不能使用甲氨蝶呤或耐受手术治疗者。

1.2 杀胚治疗

入院后血 β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)＞1 000 mIU/mL 的患者术前经阴道超声介导囊液抽吸及孕囊内注射甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)50 mg，有胎心搏动者行减胎术，予预防性使用抗生素，2周后待血β-HCG降至1 000 mIU/mL以下时实行手术。

1.3 手术方法

1.3.1 经阴道剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病灶清除术+子宫修补术 手术一般选择腰麻硬膜外联合阻滞麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导尿管导尿排空膀胱，将两侧小阴唇用4号丝线缝合固定于大阴唇外侧。阴道拉钩暴露阴道和宫颈，用宫颈钳将宫颈外口钳闭并向下牵引，于宫颈前唇上方膀胱附着处之下方横行切开阴道黏膜，两端达宫颈侧，用剪刀或手指分离膀胱，向上推开达子宫腹膜反折，可见子宫峡部局部隆起，表面呈紫蓝色或暗褐色，卵圆钳清除妊娠组织物及血块，吸管吸宫腔，1-0薇乔线连续缝合子宫峡部切口，2-0薇乔线连续扣锁缝合阴道壁。阴道填塞碘仿纱4条，留置导尿管导尿。

1.3.2 腹腔镜下剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病灶清除术+子宫修补术 全身麻醉后四孔法腹腔镜，术中探查见子宫峡部瘢痕处局部隆起，浆膜层呈紫蓝色，打开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，暴露病灶位置，清除瘢痕处妊娠组织物及血块，1-0薇乔线连续缝合子宫峡部切口，2-0薇乔线连续缝合腹膜。

1.4 术后处理与随访

术后处理:①术后48 h取出碘仿纱及拔除导尿管;②继续预防感染治疗至术后48～72 h;③术后48 h复查血常规及β-HCG值;④一般术后第3～5天出院。出院后每周复查血β-HCG至正常(＜5.0 mLU/mL)，1月后复查超声了解子宫峡部愈合情况，严格避孕1年。

1.5 疗效评价指标

比较两种不同手术方法的手术时间、术中失血量、术后住院时间、血β-HCG降至正常的时间、月经恢复正常时间、住院费用。

1.6 统计方法

所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现及特点

患者年龄24～40岁，孕次 2～7次，产次 1～2次，末次剖宫产距该次妊娠时间6个月至13年，其中1次剖宫产史39例，2次剖宫产史14例，剖宫产术式均为子宫下段剖宫产术。52例患者有明确停经史，停经时间33～90 d，另1例患者为自然流产后反复阴道流血就诊;34例患者有阴道流血，阴道流血时间3～90 d，8例患者有下腹痛，8例为外院误诊为宫内早孕予药流后持续阴道出血，本院阴道彩超及下腹磁共振检查提示为子宫瘢痕部位妊娠。患者入院时血 β-HCG 值为 16.4～152076.36 mIU/mL，术前阴道彩超检查有25例见妊娠囊，其中4例见胎心搏动，另28例为子宫下段瘢痕处混合回声包块，均向腹腔方向生长，最大径线为:16～63 mm，娠囊及包块附着处子宫下段前壁肌层最薄处厚度为0.5～3.3 mm。

2.2 两组患者术前一般临床资料比较

两组患者的年龄、孕次、产次、剖宫产次数、孕龄、包块大小及子宫前壁肌层最薄处厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

2.3 两组患者术中与术后资料比较

两组手术组术中出血量、术后血β-HCG降至正常时间及术后月经恢复正常时间无统计学差异(P＞0.05)，经阴道手术组手术时间及术后住院天数均短于腹腔镜手术组，住院费用明显少于腹腔镜手术组(P＜0.05)，见表2。术中及术后患者无膀胱损伤、感染、持续阴道出血等，术后无月经异常，1月后复查超声示子宫峡部愈合好。

3 讨 论

CSP是剖宫产术后的远期并发症。其发病机制可能与剖宫产后子宫肌层的连续性中断，形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时，孕卵种植于该窦道中，形成剖宫产瘢痕妊娠。

CSP的诊断常常较困难，需与难免流产及宫颈妊娠等相鉴别，除依据患者既往有剖宫产手术史，停经、有或无不规则阴道出血、血β-HCG升高以外，主要是依靠超声检查，超声诊断依据1997年Godin等［3］提出的超声诊断标准及 Jurkovic等［5］在 2003年又增加了以下诊断标准:1)与无血流的流产胎囊相比，剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富;2)胎囊滑动征阴性，即阴道探头在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。对于超声检查不能确诊的病例，可以进一步使用MRI检查，以明确妊娠囊与子宫前壁着床的关系［6］。

剖宫产瘢痕妊娠的治疗目前没有统一规范［7］，通常有药物治疗、子宫动脉栓塞介入治疗、清宫术、经腹手术或经宫腔镜子宫瘢痕局部病灶切除治疗、经阴道或经腹腔镜手术切除子宫切口瘢痕妊娠治疗。Godin等［3］在1997年首次报道了1例孕9周的CSP患者，通过经阴道超声介导下局部注射氯化钾及MTX治疗成功。MTX做为一种抗代谢药用于滋养细胞增生性疾病，其适用于:孕周＜9周，胚胎大小＜10 mm，未见胎心搏动和血 β-HCG＜10 000 mIU/mL［8］。或与子宫动脉栓塞术一样为减少术中出血用于手术治疗前的预处理。Peng等［9］对 104例 CSP患者采用MTX杀胚治疗，其中52例采用全身用药，52例采用孕囊内注射局部用药，总的治愈率为66.4%，治疗失败的原因主要是治疗前血β-HCG过高、妊娠包块过大、孕囊深植入于瘢痕、孕周过大及孕囊周围血流丰富。陈向东等［10］对比分析43例Ⅰ型及36例Ⅱ型CSP患者采用子宫动脉化疗栓塞联合清宫术的疗效，认为Ⅱ型CSP患者相比Ⅰ型清宫手术出血量及手术时间均增加，子宫穿孔或膀胱损伤的风险增大。

表1 经阴道手术组与腹腔镜手术组患者的一般临床资料比较

表2 经阴道手术组与腹腔镜手术组患者术中与术后资料比较

Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者绒毛植入瘢痕部位子宫肌层较深，常穿透肌层甚至侵犯膀胱，造成峡部前壁肌层菲薄甚至断裂，清宫时极易穿孔，引起大出血或伤及膀胱，切口难以愈合，所以Ⅱ型CSP患者明确诊断后建议采用手术治疗，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术及腹腔镜剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术均能够完全清除病灶，切除子宫肌层内微小管道，修复瘢痕，减少再次发生剖宫产切口瘢痕妊娠的风险，本研究显示两组手术组术中出血量、术后血β-HCG降至正常时间及术后月经恢复正常时间无统计学差异(P＞0.05)。然而腹腔镜手术对手术器械有较高要求且医生有一定的学习曲线，限制了其在基层医院的广泛开展，经阴道手术不进腹、对胃肠道干扰小、腹部无伤口，本研究显示经阴道手术组手术时间及术后住院天数均短于腹腔镜手术组，住院费用明显少于腹腔镜手术组(P＜0.05)，无严重并发症出现。

综上所述，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术具有术中损伤小、治疗彻底、术后恢复快、保留了患者的生育功能、符合卫生经济学等优点，适合基层医院开展，值得在临床上推广。

［1］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.Thediagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207(1):44.e1-13.

［2］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207(1):14-29.

［3］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398-400.

［4］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592-593.

［5］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220-227.

［6］汤佩玲，李新春.阴道彩超及MRI诊断剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床价值［J］.中华生物医学工程杂志，2013，19(6):476-479.

［7］Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25(6):456-461.

［8］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

［9］Peng P，Gui T，Liu X，et al.Comparative efficacy and safety of local and systemic methotrexate injection in cesarean scar pregnancy［J］.TherClin Risk Manag，2015，11(2015):137-142.

［10］陈向东，柳晓春，陈丽婷，等.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗不同类型剖宫产后瘢痕妊娠［J］.妇产与遗传(电子版)，2013，3(2):14-18.