陶礼刘业海姚遥吴开乐赵益高潮兵吴静李亦凡王杨

FOCUS超声刀在巨大结节性甲状腺肿手术中的应用价值*

陶礼1刘业海1姚遥1吴开乐1赵益1高潮兵1吴静1李亦凡1王杨1

目的探讨FOCUS超声刀在巨大结节性甲状腺肿手术中应用的价值。方法回顾性分析 2009年1月～2014年09月在我院耳鼻咽喉头颈外科行手术治疗的59例巨大结节性甲状腺肿患者的临床资料，将29例使用FOCUS超声刀完成手术者归为超声刀组，30例利用传统手术方法者归为传统组。分别比较两组完成手术的时间、术中总出血量、术后24H引流量、术后住院时间以及术后并发症的发生情况。结果超声刀组与传统组的患者在性别、年龄构成以及包块最大直径方面差异无统计学意义（P＞0.05）。超声刀组手术时间、术中出血量、术后24H引流量、术后住院时间均少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后并发症两组无统计学意义（P＞0.05）。结论：用FOCUS超声刀行巨大结节性甲状腺肿手术，具有创伤小、术中出血量少、缩短手术时间、术后渗出少及痊愈快的优势，是一种安全、有效的手术方法，值得临床推广。

FOCUS超声刀;巨大结节性甲状腺肿;甲状腺手术

Focus超声刀作为一种新型超声刀，与传统超声刀相比手柄更加小巧，弧形的超声刀头为手术提供了一个更好的视野和更精细的操作，夹钳臂端可发挥保护组织作用，更加适宜头颈部开放性手术[1]。结节性甲状腺肿是甲状腺疾病手术治疗的常见疾病，一旦结节性甲状腺肿形成一定体积后，在常规手术时往往出血较多，同时由于占位效应压迫周围组织导致解剖关系不清，加大了手术风险。怎样减少术中出血，保证术野清晰，最大限度减少损伤是头颈外科大夫一直追求的目标。本研究组自2012年6月将Focus超声刀用于巨大结节性甲状腺肿的手术治疗中，取得了很好地效果，现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料

研究对象将2009年1月～2012年6月在我科行常规手术治疗的30例巨大结节性甲状腺肿患者作为对照组；2012年6月～2014年9月在我科利用超声刀行手术治疗的29例巨大结节性甲状腺肿患者作为超声刀组。本研究组女性48例，男性11例，年龄22～74岁，平均52.4岁。所有患者均为Ⅲ度甲状腺肿大，甲状腺肿最大径为6～13cm，术后病理均证实为结节性甲状腺肿。两组病例术前检查声带均无活动障碍，无声嘶表现。两组一般资料间无统计学差异，具有可比性（见表1）。

2 超声刀器械设备

使用美国强生公司生产的超声止血刀，主机型号GEN300，工作频率55.5kHz，刀头振动幅度50～100微米，配备有剪刀式超声刀柄和钩型刀头。有专人负责刀头拆卸、清洗晾干、封袋及消毒工作，并对刀头进行定期抽样，细菌培养，结果均为阴性。

3 手术方法

两组麻醉方式均采用气管插管全身麻醉，在胸骨切迹上约两横指处，沿皮纹方向作弧形切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌下分离皮瓣上至舌骨上水平，下至胸骨上窝。颈正中白线用电刀或超声刀逐层切开，暴露甲状腺体。对于需要做一侧腺叶和肿物切除的病例，特别是病变位于下极或侧后方者，首先处理腺叶的上极再暴露峡部下方气管，处理峡部；处理甲状腺中静脉，游离腺叶外侧部和下部；腺叶松解后将其拉向内上方；若肿物大部位于胸骨后，食指沿肿物表面钝性分离，将肿物游离拉向内上方。在充分暴露气管食管沟和甲状腺下动脉下，直视下在气管食管沟内解剖喉返神经，若有困难，可以甲状腺下动脉为标志，在其上下解剖纵行行走的喉返神经；也可以甲状软骨下角为标志，在其后下方解剖喉返神经。对于不需要做一侧腺叶切除的病例，腺叶的上极先不处理，其它步骤与上述类似，解剖喉返神经后以此为标志，根据病变的大小切除肿物和部分腺叶。上述各步骤的切割和止血，对照组是利用传统方法的冷器械或/和切割和结扎止血，而超声刀组利用超声刀切割并直接止血。两组常规放置引流管，切口均采用可吸收线皮内缝合，关闭切口。

4 观察指标

分别统计和记录两组患者的手术总时间、术中出血总量、术后24h引流液量、术后住院时间以及术后并发症，并且对两组患者进行3个月随访，记录术后并发症的转归情况。手术时间指从切开皮肤到切口缝合结束的时间，术中出血量为使用纱布前、后重量之差值与吸引瓶中含量的总和，术后24h引流量为放置引流管后24h后的引流量，术后住院时间为手术后至出院的时间，术后并发症包括声音嘶哑、术区出血、手足抽搐或麻木等。

5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学处理分析，计量资料符合正态分布，以(+s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

超声刀组手术时间、术中出血量及术后24h引流量少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后并发症方面,超声刀组有1例出现术后暂时性甲状旁腺功能减退，传统组1例术后血肿，1例术后暂时性声嘶，2例出现术后暂时性旁腺功能减退，两组术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表1 两组一般资料的比较

表2 两组观测指标的比较

讨论

结节性甲状腺肿一般为多发结节性病变，治疗方法以外科手术治疗为主。甲状腺是人体内血管最丰富的器官之一，因此甲状腺切除术需要细致止血，避免甲状旁腺和神经的损伤[2]。巨大结节甲状腺肿两侧可达胸锁乳突肌后缘，下极可突入胸腔入口，上极可至下颌角。多由单纯弥漫性甲状腺肿长期未予以合理治疗发展而成，大部分病人早期未予重视，到医院就诊时多数肿块体积较大，已压迫气管、食管或颈部血管等邻近组织器官造成解剖结构发生变异，增加了手术的难度和风险。术中若出血较多而盲目止血致甲状旁腺或喉返神经损伤，可以引起严重不良后果。国外文献报道，超声刀广泛应用于甲状腺手术中，使得手术时间缩短和术中出血减少[3]。

在传统手术中，应用最为广泛的止血方法主要是血管结扎和电凝止血，但因操作繁琐、频繁的血管结扎而延长手术时间，同时术后结扎线脱落可引起渗出量多或术区血肿等严重并发症，遗留的结扎线还可能增加炎症反应，从而加重组织粘连[4]。近年超声刀应用于开放性甲状腺手术，使这些问题明显得到改善。超声刀的工作原理是通过把电能转换成机械能，产生纵向机械震动并传导至刀头达到最大（55.5Hz），当刀头与组织蛋白接触时，氢键断裂蛋白变性凝固，同时完成切割与凝固，减少术中更换器械和组织损伤。超声刀止血效果确切，能凝固直径小于3～6mm的静脉血管[5]。并且不产生烟雾，极少有焦化，手术视野清晰，便于在重要的器官附近分离。本研究显示，超声刀组手术时间和术中出血量分别为（80.97±19.70）min和（27.07±7.62）ml明显低于传统组，进一步证实使用超声刀的优势。

Miccoli等研究发现，在甲状腺手术中超声刀组能有效地减少术后24小时的渗出量并且组织损伤轻于电刀组[6]。电刀利用电流通过机体产生的热效应使组织细胞变性坏死、干燥皱缩、汽化炭化形成焦痂,达到止血和组织切割的目的。由于电刀是大能量的输出外科器械，如果能量集中在切口之外的地方，则易产生烧伤，引起临近组织的损伤，导致术后的渗出较多[7]。传统电刀电凝止血时局部温度可高达150℃～400℃，热传播距离＞0.5cm，超声刀在使用时刀头局部温度低于85℃，热传播距离＜0.5cm，与传统电刀比较热损伤更小更安全[8]。本研究也显示，超声刀组术后24h小时引流量（44.66±18.37）ml低于传统组（58.00±24.48）ml，术后住院时间也相对较短，差异均有统计学意义。相关原因有：超声刀对邻近组织的热损伤较小，止血效果确切，并且能够凝闭残留腺体和创面，引流量明显减少，术后恢复较快，这进一步说明了超声刀在临床应用中有很大的优势[9]。

甲状腺手术的并发症主要包括喉返神经麻痹、甲状旁腺损伤以及术后出血。有学者认为虽然解剖喉返神经相对费时，但对预防或避免其医源性损伤有重要意义，故在甲状腺腺叶全切除术中应常规显露喉返神经[10]。杨元华等[11]研究显示解剖喉返神经能明显地降低喉返神经的损伤率。巨大结节性甲状腺肿病变范围大，其喉返神经多受压已移位，造成手术难度增加，此时灵活应用我们对于困难甲状腺手术的解剖经验及方法更为重要[12]。超声刀因不通过电流传导很少引起神经及甲状旁腺损伤，但由于刀头呈钝性钳形，在分离过程中遇到喉返神经，很可能热损伤神经[13]，故在使用过程中应注意其与正常组织的距离。Maeda等[14]报道，超声刀距喉返神经3mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹。其损伤程度随超声刀与喉返神经之间的距离的缩小以及工作时间的延长而逐步加重[15]。故对于巨大结节甲状腺肿，手术操作时最好距喉返神经或腺体5mm，避免长时间使用，可滴水降低刀头的温度。本组研究中有1例用Focus超声刀手术后有暂时性甲状旁腺减退，这可能与超声刀的热损伤有关。两组并发症发生率差异无统计学意义，说明超声刀在开放性甲状腺手术中的应用并没有增加手术风险，是安全可靠的。

综上所述，相对于传统电刀手术操作，FOCUS超声刀在甲状腺手术中具有明显优势，手术时间短、术中出血少、术后渗出少,且不增加并发症，值得临床推广。

1 Thomusch O,Sekulla C,Walls G,et a1.Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter.[J].Am J Surg,2002,183(6):673-678.

2 Yoann Pons,érome Gauthier,Elsa Ukkola-Pons,et al. Comparison ofLigaSure vessel sealing system,harmonic scalpel,and conventional hemostasis in total thyroidectomy [J].Otolaryngology Head and Neck Surgery,2009,141(4): 496.

3 Witzel,K.Von Rahden,BH,et al.The Effect of Ultrasound Dissection in Thyroid Surgery[J].Eur Surg Res,2009,43(2):241.

4 魏涛，李志辉，朱精强.超声刀在甲状腺癌颈清扫术中的应用临床研究[J].现代预防医学，2010，37(11)：2168 -2170.

5 Kilic M，Keskek M，Ertan T，et a1.A prospective randomized trial comparing the harmonic scalpel with conventional knot tying in thyroidectomy[J].Adv Ther，2007，24(3)：632-638.

6 Miccoli P，Berti P，Dionigi G，et a1.Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132(10)：1069-1073.

7 李传行,徐以浩,陈鋆,等.超声刀与电刀在腹腔镜外科手术中的应用 [J].暨南大学学报 (自然科学与医学版), 2000,21(6)∶50.

8 谢靖,张超杰,李洋.FOCUS超声刀与电刀在甲状腺手术中的比较研究[J].医学与哲学(B),2014,35(4b):35.

9 樊玉文，张园，赵卫平.超声刀在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中的应用研究[J].现代医学，2011,39（2）：175-178.

10 覃谦，李洪，王力斌，等.甲状腺切除术中喉返神经解剖与未解剖对其损伤的比较研究 [J].中华内分泌外科杂志，2010，4(6)：405-408.

11 杨元华,雷滋华.显露喉返神经的甲状腺手术172例[J].中国普通外科杂,2003,12(10):793.

12 陈文龙,刘业海,吴开乐,等.困难甲状腺手术中喉返神经解剖的研究 [J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014, 28（5）：318-321.

13 Koutsoumanis K，Koutras AS，Drimousis PG.The use of a harmonic scalpel in thyroid surgery：report of a 3-year experience[J].Am J Surg，2007，193：693-696.

14 Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid disease[J].Biomed Pharmacother,2002,56(suppl 1):92.

15 Owaki T,Nakano S,Arimura K,et al.The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function[J]. Endoscopy,2002,34(7):575-579.

（收稿:2014-12-10）

Application of FOCUS Ultrasound Scalpel in enormous goiters surgery

TAO Li,LIU Yehai,YAO Yao,WU Kaile,ZHAO Yi,GAO Chaobing.WU Jing,LI Yifan,WANG Yang Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical
University,Hefei,230022,China

ObjectiveTo compare the practical value of FOCUS Ultrasound Scalpel in enormous goiters surgery.MethodsThe clinical data of 59 patients with enormous goiters receiving thyroid surgery in otolaryngology in our hospital from January 2009 to September 2014 were retrospectively analyzed.Twenty-nine patients were treated with FOCUS Ultrasound Scalpel divided into US group,and thirty patients were treated with traditional method divided into traditional group.ResultsThere was no significant difference between the US group and traditional group in such aspects as gender,age,and tumor size（P＞0.05).The operation time, intraoperative blood loss,postoperative drainage volume(24 hours)and the length of stay after surgery decreased in US group compared to traditional group(P<0.05).But the surgical complications showed no significant difference between the two groups(P> 0.05).ConclusionsUse of the FOCUS Ultrasound Scalpel can decrease amount of bleeding,operation time and postoperative drainage volume in enormous goiters surgery.Mastering the techniques of FOCUS,surgery can be more effectively and safety.

FOCUS Ultrasound Scalpel;Enormous goiter;Thyroid surgery

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.014

安徽省2015科技攻关项目(1501041147)

1 安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥，230022）

刘业海，主任医师.Email：liuyehai616@qq.com