王 静 黄 峰

（上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940）

外剥内扎注射加内括约肌松解术治疗环状混合痔临床观察

王 静 黄 峰△

（上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940）

目的观察外剥内扎注射加内括约肌松解术治疗环状混合痔的临床疗效。方法将90例环状混合痔随机分成治疗组（外剥内扎注射加内括约肌松解术）和对照组（传统外剥内扎术）各45例，比较两组的临床疗效及术后并发症。结果两组临床疗效、愈合时间、手术时间、术中出血量及术后出血情况差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗组伤口疼痛、肛缘水肿及尿潴留情况均较对照组减轻，治疗组肛门狭窄发生例数少于对照组（P＜0.05）。结论采用外剥内扎注射加内括约肌松解术治疗环状混合痔是一种安全有效方法，可显著减少术后并发症。

环状混合痔 外剥内扎术 注射术 内括约肌松解术

环状混合痔是较为复杂和严重的肛肠科疾病，目前传统的外剥内扎术仍是广泛使用的经典术式，但该术式可致肛门疼痛、肛缘水肿、尿潴留及肛门狭窄等并发症［1］。在处理痔核、保证疗效的同时如何减轻术后疼痛、肛缘水肿，避免肛门狭窄等并发症是棘手的问题，也是一项值得临床研究的课题。我院采用外剥内扎注射加内括约肌松解术的方法治疗环状混合痔，与同期仅采用传统外剥内扎术治疗的病例进行比较，以评价外剥内扎注射加内括约肌松解术在治疗环状混合痔中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照 《痔临床诊治指南（2006版）》［2］混合痔诊断标准。纳入标准：符合环状混合痔的诊断标准者；签署知情同意书者；年龄在18～65岁之间者。排除标准：妊娠期妇女，年老体弱者；合并其他肛肠疾病（如肛裂、肛瘘、肛管直肠黏膜脱垂、肛门括约肌松弛或有括约肌损伤史等）者；合并严重高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肛门直肠及其他恶性肿瘤、血液病等疾病者；肝肾功能、血液系统功能异常者。

1.2 临床资料 本文回顾性分析了2011年3月至2013年5月本院收治的90例混合痔患者，所有病例均符合《痔临床诊治指南（2006版）》［2］混合痔Ⅲ、Ⅳ期诊断标准。肛检：内痔较大，数量在3个以上或呈环状，外痔突出明显，呈多处或环状分布。按就诊顺序随机分成两组，各45例。治疗组男性24例，女性21例；平均年龄（48.31±6.45）岁；病程（12.76±6.82）年；疾病程度为Ⅲ度33例，Ⅳ度12例。对照组男性26例，女性19例；平均年龄（47.36±7.63）岁；病程（13.51±5.47）年；疾病程度为Ⅲ度31例，Ⅳ度14例。两组性别、年龄、病程及疾病程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 术前准备：两组均术前常规检测血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、心电图、胸片等，排除手术禁忌证；常规肛周备皮、肠道准备，术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，术前排空小便。治疗组采用外剥内扎注射加内括约肌松解术。患者取右侧卧位，局麻后查清内痔部位、数量，选择较大痔核结扎，小的痔核注射。1）以1∶1消痔灵液注射于小痔核黏膜下层，至痔核弥漫肿胀为度，每个痔核约注射1.5 mL。2）选择痔核自然分段处行剥扎术。用大弯血管钳纵向夹持较大痔核基底部，于对应的外痔处V形切开，钝性加锐性剥离外痔至齿线上约0.2 cm，钳下内痔基底部以10号丝线围绕结扎牢固，剪除外痔及部分内痔后送入肛内，同法处理其余痔核。注意使各痔核结扎点上下错开，不在同一平面上，结扎痔核之间保留肛管皮桥不小于0.5 cm，黏膜桥不小于0.2 cm。3）外剥内扎注射术完毕后，选择截石位5点或7点行内括约肌松解术。在剥离的外痔创面上作一放射状切口约1 cm，在切口内用蚊式钳于齿线以下将部分内括约肌下缘挑出切断，松解程度以肛内能自由通过两横指为度。修剪创面呈V形以利于引流通畅。术毕，以生肌散药棉填充压迫创面，无菌敷料加压包扎。对照组采用传统外剥内扎术。术后处理：术后24 h内控制排便，进半流质饮食2 d，常规静脉滴注抗生素3 d预防感染。便后及换药前用痔疾洗液（成分：忍冬藤、苦参、黄柏、五倍子、蛇床子、地瓜藤。国药准字Z20025696，贵州拜特制药有限公司）坐浴，术后常规以本院自制的生肌散（熟石膏、制炉甘石、飞滑石、赤石脂、白及、五倍子、血竭、朱砂、冰片等）换药，每日2次至痊愈。治疗期间禁食辛辣刺激之物，保持排便柔软通畅，便干者予肉苁蓉通便口服液润肠通便，避免劳累。

1.4 观察指标 1）术中出血量、手术时间、术后24 h观察伤口疼痛程度及尿潴留发生情况。术后第3日观察术后出血及肛缘水肿情况。2）术后2个月观察临床疗效、愈合时间。3）术后6个月随访肛门狭窄、失禁及复发情况。

1.5 疗效标准 1）临床疗效标准［3］。治愈：症状消失，痔明显缩小或消失。好转：症状改善，痔缩小。无效：症状及体征均无变化。2）术后并发症评定标准［4］。术后疼痛：应用数字分级法（NRS）比较各组患者术后24 h疼痛水平。疼痛程度分级标准为：0级为无痛；1～3级为轻度疼痛；4～6级为中度疼痛；7～10级为重度疼痛。3）术后出血。采用症状记分法。0分：无出血。1分：手纸染血。2分：滴血10滴以下。3分：滴血10滴以上或喷射状出血。4）尿潴留记录。患者术后排尿困难，需肌注新斯的明或导尿治疗者。5）肛缘水肿。0分：无水肿。1分：轻度水肿（＜1/4肛周面积），局部组织轻度隆起，皮纹存在。2分：中度水肿（1/4～1/2肛周面积），局部组织中度隆起，皮纹不明显。3分：重度水肿（＞1/2肛周面积），局部组织重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮。6）肛门狭窄。轻度：狭窄环直径＜2 cm，食指可通过，但麻醉下不能过2指，便次增多及便不尽感。中度：狭窄环直径＜1.5 cm，食指通过困难，小指可过，有明显的排便不畅，或便次增加，会阴下坠填塞感，大便变细，指诊狭窄部阻力和固定感。重度：狭窄环直径＜1.0 cm，小指不能通过，重者伴低位不全梗阻症状。7）肛门失禁：便意不能自控，有肛液及粪便污染内裤。8）复发：术后6个月所有患者电话随访或门诊复诊，记录有无肛门痔核脱出及便血情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，组间数据比较采用t检验；计数资料组间采用χ2检验或者Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效及愈合时间比较 见表1。临床疗效及愈合时间两组间比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

表1 两组临床疗效及愈合时间比较（n）

2.2 两组手术情况和术后并发症比较 见表2。两组手术时间、术中出血量和术后出血情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组术后疼痛、肛缘水肿及尿潴留情况均较对照组减轻（P＜0.05）。

表2 两组手术后情况和术后并发症比较（±s）

表2 两组手术后情况和术后并发症比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

组别n 术后疼痛（d，x ± s）术中出血量（m L，x ± s）手术时间（m i n，x ± s）术后出血（d，x ± s）治疗组 4 5 6 . 5 1 ± 1 . 9 0△1 . 3 1 ± 0 . 4 6对照组 4 5 7 . 4 3 ± 1 . 5 2 1 . 4 5 ± 0 . 3 2 8 1 . 1 2 ± 1 3 . 4 8 2 8 . 1 3 ± 7 . 5 5 7 5 . 3 9 ± 1 5 . 6 3 2 5 . 7 8 ± 8 . 6 1尿潴留（n）1 . 0 2 ± 0 . 4 8△1△1 . 2 7 ± 0 . 5 6 8肛缘水肿（d，x ± s）

2.3 术后随访 术后6个月随访发现治疗组无肛门狭窄发生，对照组发生6例（P＜0.05）。两组均无肛门失禁，术后随访半年均无复发。

3 讨 论

环状混合痔是临床中最严重的痔，具有内痔和外痔的特点，其病变范围广，它使肛管失去正常的生理结构，齿线下移消失，故在临床上有一定特殊性。环状混合痔的治疗一直是肛肠学科难点之一，特别是重度环状混合痔临床上治疗难度较大。传统的外剥内扎术是治疗混合痔最常用的术式，对单发或相对独立的内痔根治效果好，但环状混合痔如果一次剥扎痔核的数量过多，术后容易引起肛门狭窄，而且还有术后肛门疼痛明显且时间长，常伴有尿潴留、肛门明显水肿等问题［5］。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）手术治疗环状混合痔具有一定的优势，但可能会发生吻合口出血及狭窄、直肠阴道瘘、盆腔和后腹膜脓肿等并发症［6］。据报道传统外剥内扎术后并发肛门狭窄的概率约2.9%［7］，PPH术后肛门狭窄国内外文献报道发生率大概是0.8%～2.5%［8-10］。且吻合器价格昂贵，大部分患者难以承受［11］。如何既要保证治疗的彻底性，又要保护肛门功能，减少术后并发症是环状混合痔治疗的难点。能否在外剥内扎术同时配合内括约肌松解术以减少术后并发症，目前尚存争议。有学者认为部分内括约肌切断可降低术后疼痛、水肿及肛门狭窄等情况的发生，且利于创口修复［12］。但也有学者认为内括约肌切断可能增加肛门失禁的风险［13］。

本实验结果表明两组临床疗效、愈合时间、手术时间、术中出血量及术后出血情况无明显差异，但治疗组术后出现的伤口疼痛、肛缘水肿及尿潴留情况均较对照组减轻，且术后肛门狭窄发生例数少于对照组，没有出现肛门失禁，提示外剥内扎注射加内括约肌松解术治疗环状混合痔可有效地减少术后并发症，痛苦小，是治疗环状混合痔的理想方法。对于较大的痔核采用外剥内扎术，小的痔核采用注射术，消痔灵中含有中药五倍子、明矾等有效成分，可达到“酸可收敛，涩可固脱”的目的。通过局部注射消痔灵，造成局部无菌性炎症而导致黏膜下组织纤维化，将脱出的肛垫固定附着于内括约肌，而且可避免过多结扎及切除内痔区黏膜，保护正常的肛垫组织，扩大了外剥内扎术处理痔的范围，可一次性完成较多痔核的手术。内括约肌痉挛是术后出现剧烈疼痛、反射性尿潴留的重要原因，切断部分内括约肌，使内括约肌得到松解，能有效解除其持续痉挛状态，从而缓解术后出现的痉挛性疼痛［14］，也减少了尿潴留的发生。内括约肌痉挛得到缓解后，可以减轻其对正常血液、淋巴循环的影响，从而减轻了肛缘水肿。切断部分内括约肌后，肛管内压力减小，但仍能对抗腹内压的增加，维持肛门自制［15］，减少了肛门失禁的可能。同时切断部分内括约肌后扩大了肛门直径，对预防肛门狭窄也起到了重要作用。

综上所述，外剥内扎注射加内括约肌松解术将药物注射与外剥内扎术的优点相结合，可一次性完成较多痔核的手术，减轻了患者多次手术的痛苦。内括约肌部分切断，有效解除了内括约肌持续性痉挛，且扩大了肛门口径，从而减轻了术后肛门疼痛、肛缘水肿，降低了尿潴留和肛门狭窄的发生率，是治疗环状混合痔较为理想的术式。但由于本实验样本量少，随访时间较短，外剥内扎注射加内括约肌松解术治疗环状混合痔术后远期复发及肛门狭窄、失禁等远期并发症尚需进一步观察。

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1004-745X（2015）08-1445-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.048

2015-02-13）

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