董 晗，高丽虹，汤 鲜，曹 媛，邓 燕，蒋建发，郑婷萍，孙爱军

（1.辽宁省锦州市妇婴医院，辽宁 锦州 121000；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314051；3.湖南娄底市中心医院，湖南 娄底 417118；4.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；5.北京协和医院，北京 100032）

·病例解析·

惊恐障碍

董 晗1，高丽虹2，汤 鲜3，曹 媛4，邓 燕5，蒋建发5，郑婷萍5，孙爱军5

（1.辽宁省锦州市妇婴医院，辽宁 锦州 121000；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314051；3.湖南娄底市中心医院，湖南 娄底 417118；4.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；5.北京协和医院，北京 100032）

1 病 例

2014.11.21门诊第一次就诊

王某某，女，51岁，G2P1LMP：2013.11

主诉：绝经1年

1：主诉有问题吗？

现病史：

2：现病史、既往史要补充哪些内容？

2013年冬天连续两晚（19:00～19:40）出现极度恐慌感；

半年前减肥（20斤/2个月），后出现发热、呕吐；

BP：190/100 mmHg，到消化科治疗，后转心内科；

在心内科住院期间（1月前）又出现连续两早晨呼吸急促、口干、恐惧、畏寒、手麻、乏力（持续20 min左右）；

2014.10.20晚上，呼吸急促、心理难受、焦虑、心率快、恐惧严重；

有阴道干涩，感尿频、尿痛、尿急，偶感潮热。

目前陪孩子，无工作。

近期查EKG（—）。

既往史：高血压20＋年，口服降压药，血压平时控制尚好。

个人史：（—）

家族史：父亲：冠心病、高血压、肺心病；

母亲：食管癌。

2014.09.13外院甲功：

FT3：2.54 pmol/L；

FT4：13.16 pmol/L；

TSH：2.79 μIU/mL。

2014.09.13，外院Ca-724：9.68 ng/mL。

2014.09.15，外院肝胆胰脾超声：（—）。

2014.09.22，外院Holber：

1、窦性心律，偶发房性早搏；

2、偶发室性早搏；

3、部分T波改变。

2014.09.15，外院TCD：脑血流大致正常。

3：辅助检查需要完善哪些？

2014.09.13，外院ESR：17 mm/h。

2014.09.17，外院心脏CT：左前降支近段高密度斑块形成；

右冠状动脉中段高密度斑块块形成；

相应管腔轻度狭窄；

处理：心理科门诊会诊。

【解析】

1 主诉有问题吗？

主诉不全，应改为绝经1年，间断出现恐慌感1年。

2 现病史、既往史要补充哪些内容？

在现病史中，自然绝经后出现的更年期症状如阴道干涩，感尿频、尿痛、尿急，偶感潮热等应一起描述。惊恐发作时伴发症状如胸闷气短、心动过速、心率不齐、呼吸困难、头疼头昏、眩晕、四肢麻木、感觉异常、出汗等也应描述。减肥方法，服用减肥药物还是节食或运动，减肥与发热和呕吐是否有关，减肥前体重，身高，BMI，患者未检查性激素，是否真的绝经或是减肥过快引起的下丘脑垂体性闭经。

3 辅助检查需要完善哪些？

为除外躯体性疾病导致的惊恐发作，如心脏疾病、甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤或低血糖等。对怀疑心脏病发作的患者，心电图和心肌酶学的检查是必须的，并应完善性激素的测定。

【病史完善】

根据上面的分析，我们尝试完善该患者的主诉和现病史：

主诉：绝经1年，间断出现恐慌感1年。

现病史：平素月经规律，14岁，4/30天，量偏多，痛经（—）；2013年11月自然绝经，有阴道干涩，感尿频、尿痛、尿急，偶感潮热。2013年冬天连续两晚无诱因出现极度恐慌感，持续时间40 min，伴有胸闷气短、心动过速、心率不齐、呼吸困难、头疼头昏、眩晕、四肢麻木、感觉异常、出汗等症状；2014.10.20再次发作，未进行任何诊治。半年前节食减肥（10 kg/2个月），后出现发热、呕吐，Bp：190/100 mmHg，就诊心内科；在心内科住院期间（1月前）又发生连续两次恐慌感发作，心内科系统检测无明显心血管器质性病变。目前陪孩子，无工作。今来我院进一步就诊。

【病例总结】

1 诊断

1）惊恐障碍

2）高血压

3）围绝经期

惊恐障碍又称急性焦虑障碍，是患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感，有严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像突然感觉死亡将至，大难临头、或冲动、惊叫、呼救，伴胸闷气短、心动过速、心率不齐、呼吸困难、头疼头昏、眩晕、四肢麻木、感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤，终止迅速，一般历时5～20 min，很少超过1 h，但不久可突然再发。发作期间始终意识清晰，警觉度高，发作后心有余悸，担心再发，不过此时焦虑体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。

惊恐障碍的诊断要点：（1）符合神经症性障碍的共同特点；（2）惊恐发作须符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现为强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状；常伴有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰。发作时意识清晰，事后能回忆；（3）患者难以忍受又无法解脱而感到痛苦；（4）一个月内至少有过3次惊恐发作，或者首次发作后因害怕再次发作而产生的焦虑持续1个月；（5）排除其他精神障碍和躯体疾病，如二尖瓣脱垂、低血糖症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进时继发的惊恐发作。

鉴别诊断：（1）首先要排除躯体性疾病导致的惊恐发作，如心脏疾病、甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤或低血糖等。对怀疑心脏病发作的患者，心电图和心肌酶学的检查是必须的；（2）惊恐发作有可能出现在其他恐惧症中，如广场恐惧、社交焦虑障碍和特定的恐惧，此时不作出惊恐障碍的诊断，只有不可预测的惊恐发作才作出惊恐障碍的诊断；（3）惊恐障碍可继发于抑郁障碍，尤其是男性，如果同时符合抑郁障碍的诊断标准，不应把惊恐障碍作为主要诊断。

惊恐障碍的治疗目标是减少或消除惊恐发作，改善期待性焦虑和回避行为，提高生活质量。

2 围绝经期与精神神经系统症状

围绝经期及绝经后处于激素波动阶段，更年期症状常伴有精神神经系统症状，常见为焦虑和抑郁。更年期女性是焦虑、抑郁的好发人群，妇科医生应在临床工作中对那些具有精神神经系统症状的高危患者询问病史时要有意识地询问有无精神神经系统症状，在诊断绝经期综合征的同时要高度警惕焦虑、抑郁的存在。对于那些反复就诊的患者，主诉是全身到处不适，但又说不清具体部位或部位在不时变化，往往同时有多个系统症状出现。例如神经系统有失眠、多梦、头痛；心血管系统有胸闷、胸痛、心慌等；消化系统出现食欲差、腹胀、腹泻、便秘、吞咽梗阻感等，反复进行各种临床检查，即使各种检查没有发现器质性病变却仍要求进行各种检查，过分关心自己的病情，并曾经使用过各种常规治疗的药物，但疗效均不明显。还有些患者经常抱怨躯体各种慢性疼痛或工作压力大；有些患者生活中有不良事件出现，如婚姻破裂、亲人去世、退休下岗等；有些患者有慢性疾病，如脑卒中、心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病或以前有焦虑、抑郁发作史。通过仔细分析患者的症状是属于更年期的症状还是焦虑抑郁等精神神经系统的症状，根据症状的严重情况采取相应的治疗措施。

3 治疗

该患者符合惊恐障碍，建议转诊精神科。