何晓华 骆惠玉 林 燕 丁云钦 高凤平 陈 军 柯 熹

（福建省肿瘤医院，福建 福州 350014）

阿片类镇痛药物除了与中枢神经系统内阿片受体结合缓解疼痛外，还可与胃肠道内阿片受体结合引发以便秘为主要症状的胃肠功能紊乱，这类便秘会持续存在于阿片镇痛治疗的全过程[1]。是阿片类镇痛药物诸多不良反应中唯一不可耐受的不良反应，不仅增加了癌痛患的痛苦，降低了生活质量，更影响阿片类药物的使用效果，成为其治疗瓶颈[2]。我科结合2013年6月我院开展全院性品管圈活动，选定 “降低癌痛患者阿片类药物相关性便秘发生率”为主题，开展了为期7个月的品管圈活动，对癌痛患者治疗相关性便秘进行科学管理，取得了较好的效果，现将方法及结果介绍如下。

1 方法

1.1 组圈 首先在科室内部召开组圈动员会，以自愿的形式招募圈员，针对圈员进行品管圈理论培训。指定科室护士长为圈长，护理部主任及护理督导为“品管圈”辅导员，最终以病区护士长、癌痛专科护士、责任护士共9人组成品管圈团队。圈名、圈徽由全体圈员采用头脑风暴法讨论命名。并详细制定了圈长、辅导员及圈员的工作职责。

1.2 主题选定 采用头脑风暴法寻找临床的主要问题，运用共识标准法，分别从效益、重要性、时效性、圈能力4个维度进行权重赋分，每个维度以1～5分计分，选出分数最高的“降低癌痛患者阿片类药物相关性便秘发生率”为主题。并通过QC-story主题判定，确认该种主题为“问题解决型”品管圈活动。

1.3 计划拟定 活动周期为2013年11月至 2014年5月，运用5WlH分析法制定活动计划，明确分工、责任到人，精确控制活动进度，并使用甘特图标记活动计划，活动的每一个评价步骤由护理部和护理质量管理委员会审核批准。

1.4 现况把握

1.4.1 现况把握初期 通过对文献资料回顾分析，运用头脑风暴方法，从便秘的概念、阿片类镇痛药物相关性便秘作用机理及可能影响因素入手。制定出“癌痛患者阿片类药物相关性便秘发生及影响因素检查表”，对阿片类镇痛药物的现况及主要影响因素进行查检。“检查表”的调查维度包括：药物因素；患者因素；方法因素；环境因素；护理人员因素；其他因素。

1.4.2 现况把握的资料收集 采用整群抽样的方法，纳入条件：年龄≥18岁；经病理和（或）细胞检查确诊为恶性肿瘤；既往长期使用强阿片类药物或首次使用强阿片类药物镇痛治疗时间≥2周；使用药物后引发的便秘符合罗马Ⅲ诊断标准；能理解本研究的内容并自愿参与调查。排除条件：排除局部病变（大量腹水、膈肌麻痹）等引起的便秘、急性肠梗阻者。于2013年12月至2014年1月采集入住我科接受阿片类镇痛药物治疗的癌痛患者56例，运用“检查表”对癌痛患者进行现况调查，调查的内容包括患者便秘的情况，影响便秘的可能因素，调查固定由3名圈成员完成，采用统一的指导语。本组患者便秘发生率为89.3%。

1.5 目标设定 明确重点内容后，拟定改善目标。目标值=现况值一(现况值×改善重点比例×圈员能力)，根据柏拉图得出前4项因素，即方法因素、药物因素、患者因素、环境因素的改善重点比例为70.4%，计算得出通过品管圈活动后患者便秘发生率的目标值为64.6%。

1.6 要因分析

1.6.1 全面原因解析 本次圈活动运用特性要因图(鱼骨图)对导致便秘的原因进行分析。分析过程中遵循头脑风暴原则，全面剖析查找可能原因，（图1）。

图1 癌痛患者住院期间便秘原因的鱼骨图分析

1.6.2 真因验证 运用专家论证法，对运用特性要因图查找出来的原因进行分析和验证。将9名圈员作为咨询对象，采取“背靠背”的方法，独立完成真因圈选的问卷，经过三轮论证，问卷有效回收率为100%。在特性要因图分析的基础上最终确定5个要因：阿片药物副作用；用药前评估不足；实施有效预防措施不到位；健康宣教不到位；服药期间观察及处理不到位。

1.7 对策拟定 针对分析查找出的5项真因，运用对策系统图，逐一进行解决对策拟定。依据可行性、效益性、重要性为评价指标，根据Likert标度法进行评价指标的重要性赋值，依次为 5 分(非常重要)、3 分(一般重要)、1 分(不重要)；结合中位数评价方法，以“中位数=评价项目数×圈员人数×3”为评价标准，选取总分大于中位数的对策进入对策实施。将选定措施进行同类项合并，最终确定4个对策群组：完善用药前评估；实施有效预防措施；加强健康宣教；服药期间观察及处理。

1.8 对策实施 对策实施的主要内容包括：完善用药前评估。服用阿片类药物前责任护士对患者既往排便情况进行详细评估，评估患者是否存在每日排便次数较前减少、排便费力不顺畅、大便干硬、便意较前减少等情况，确认患者是否有便秘史。对存在便秘史及以上症状的患者做重点评估及干预。实施有效预防措施。服用阿片类药物的同时与主诊医生沟通，预防性的使用缓泻剂，在圈成员努力下使预防性用药的落实率达到90%以上，条件允许者要求每日清晨食用茶油3勺以预防便秘。提前处理：患者出现2天未排便时提前给予护理干预，指导腹部顺时针按摩、多饮水、多食用蔬菜水果、适当运动等。加强健康宣教。制作患者服药期间针对便秘的饮食宣教处方，作息宣教处方、活动宣教处方以及正确排便行为宣教处方，内容详细具体，供患者阅读使用；同时制作健康宣教视频在病房走廊播放，加强患者预防意识。服药期间观察及处理。通过培训加强本病区每位责任护士对服药患者便秘的观察及及时处理意识，圈成员作为责任制护理小组组长每日询问患者大便的次数、性质，对存在便秘的患者及时与主诊组医师沟通，查找便秘的原因，并遵医嘱服通便药。对于顽固性便秘的患者，主诊组作为疑难问题进行讨论，根据患者的特点讨论制定针对性的解决方法，不让灌肠成为常规的治疗手段[3]。

1.9 效果确认与标准化 对策实施后，同样采用整群抽样的方法，采用与现况把握期间相同的纳入和排除标准，于2014年3月至4月，采集入住我科并接受阿片类镇痛药物治疗的癌痛患者58例。运用“检查表”对癌痛患者便秘的解决情况进行效果确认调查。

2 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据分析。用均数、标准差、率进行统计描述，对活动前后患者的基础数据采用t检验，χ2检验进行统计分析。

3 结果

3.1 实施品管圈活动前后两组患者一般资料比较见表1。

3.2 实施品管圈活动前后两组患者便秘发生率比较见表2。

实施品管圈活动后，癌痛患者阿片类药物相关性便秘发生率从89.3%降至63.2%，对比目标值64.6%。目标达成率为103.9%。

表1 实施品管圈活动前后的两组患者一般资料比较

表2 实施品管圈活动前后的两组患者便秘发生率比较

4 讨论

4.1 运用品管圈有效降低阿片类药物相关性便秘发生率 阿片类药物相关性的不良反应包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留等，其中便秘居所有不良反应发生率之首，在患者主诉的比较困扰自身的症状排行中高居第一。不同于其他的不良反应，便秘不可耐受，常伴随阿片类药物止痛治疗的全过程[1]，严重影响患者生活质量，成为减少阿片类用药剂量、拒绝继续治疗的常见原因[2]。运用品管圈的工作方法，通过现况把握、全面客观地分析查找原因、系统制定对策，层层推进，逐步深入。针对癌痛患者阿片类药物相关性便秘的主要原因，从预防风险开始，通过制定完善、全面的健康教育资料，为癌痛患者提供全面预防措施与健康教育，通过临床实践证实运用品管圈可以有效降低阿片类药物相关性便秘发生率。

4.2 运用品管圈活动完善癌痛相关性便秘预防标准及工作规范 通过开展本次以 “降低癌痛患者阿片类药物相关性便秘发生率”为主题的品管圈活动，提高护士的认知理念，作为癌痛规范化治疗示范病区护士应更加重视癌痛规范化治疗相关不良反应的预防及控制。同时，进一步完善和统一预防癌痛患者阿片类药物相关性便秘的宣教资料，规范宣教内容，制定标准化宣教计划，为临床实践提供标准化的工作依据。

4.3 通过开展品管圈活动有助于提高护士工作的主动性和解决临床问题的能力 本次品管圈管理活动实现了由以物为中心的传统管理向以人为中心的现代管理转变，护士的工作由被动转向主动。这种模式为护士提供了锻炼的机会和展现个人价值的平台，使护士工作积极性和主动性得到提升。在活动中培养了护士善于发现问题、主动思考的意识，使其学会运用原因分析、对策寻找和效果确认的系统方法，在循证的基础上实施整改，解决问题的能力得到提高。

〔1〕 杨丽华，段培蓓，侯庆梅，等.癌痛患者强阿片类药物镇痛治疗继发便秘现况调查分析[J].护理学报，2013,20（8）：1-4.

〔2〕 孟又胜,白小燕,陈霞.吗啡治疗癌痛所致便秘的临床管理[J].医药前沿,2015,16(5):161-162.

〔3〕 钱春妹,江之芳,叶小红.盐酸羟考酮控释片治疗癌痛引起便秘的干预及护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(8):59-60.