陈曼华（广东省揭阳市人民医院神经外二科，广东 揭阳 522000）

昏迷患者不能自行进食，而机体却处于高分解、高代谢状态，胃肠外营养往往不能满足机体需要，胃肠内营养就显得尤为重要。临床使用最多的是鼻饲管插管喂养。但鼻饲易引起误吸，误吸是鼻饲常见的也是最严重的并发症。因误吸所致的吸人性肺炎死亡率高达40%～50%，甚至可直接引起窒息和死亡[1]。误吸可以是毫无知觉地发生或有先兆，但大约有50%～70%的患者多是在无症状的情况下发生的，鼻饲患者的误吸率高达5.7%，特别是传统的鼻饲方法[2-3]。为了预防昏迷鼻饲患者误吸的发生，对鼻饲流程进行优化并加强层级管理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用方便取样的方法，选择2011年1月～2011年3月昏迷患者（GCS计分为3～8分）25例，鼻饲1 092例次为对照组。2011年4月～2011年6月昏迷患者（GCS计分为3～8分）34例，鼻饲1 386例次为观察组。对照组男16例，女9例，年龄33～82岁，平均（63±1）岁。其中大面积脑梗死1例，脑干出血2例，小脑出血2例，基底节区脑出血9例，额叶脑出血2例，蛛网膜下腔出血1例，重型颅脑外伤8例。观察组男20例，女14例，年龄30～80岁，平均（62±1）岁。其中颞叶脑出血1例，蛛网膜下腔出血1例，脑干出血1例，基底节区脑出血15例，重型颅脑外伤16例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实施传统护理方法：采取传统鼻饲护理流程，即护士按医嘱进行告知、留置胃管（硅胶胃管）、鼻饲、宣教。

1.2.2 观察组：采用优化后鼻饲护理流程（即在传统鼻饲护理流程的基础上进行优化），具体方法如下：实行责任护士包干制（即患者的所有治疗、护理工作由责任护士负责），调整工作流程，责任护士合理安排操作时间：雾化吸入、电动排痰、更换床单等安排在鼻饲后2 h或鼻饲前进行。选用胃十二指肠营养管，插入长度根据常规插胃管长度延长插入深度10～15 cm；同时对胃十二指肠营养管进行标识，记录插入长度。①鼻饲前吸净痰液，鼻饲时及鼻饲后30 min尽量避免吸痰。②气管切开者应每4小时及鼻饲前检查气囊压力情况，如有漏气或破损，应及时充气，根据需要更换气管套管。③床头抬高30°～45°，维持至鼻饲后60 min[4]；操作后：①对家属及陪护人员进行个体化健康宣教。②鼻饲后进行腹部按摩，4次/d，20 min/次。加强管理：①责任护士每天检查负压吸引装置。②实施责任护士—护理组长—护长三级查房，每天对高危患者进行重点查房。③发生误吸后立即启动应急预案，并请专家会诊。

1.3 护理质量考评：护理质量考评涉及鼻饲管理流程的各个环节，护长每天对误吸情况进行登记，每月进行统计分析。在实施鼻饲管理流程的各个环节中，无论是助理护士、责任护士、护理组长，哪个环节出现问题，立即进行分析讨论，提出整改措施，并进行持续质量改进。

1.4 评价标准：①误吸阳性判断指标：鼻饲前无呕吐、呛咳、咳嗽症状，鼻饲过程中发生呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物，鼻饲后2 h吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物，排除痰堵等呼吸系统的病情变化。②如出现误吸，由责任护士记录在护理记录中。

1.5 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组误吸发生率低于对照组，差异有统计学意义（x2=20.6，P＜0.01），详见表1。

3 讨论

与传统鼻饲流程相比，优化鼻饲流程能更有效的减少昏迷患者误吸的发生。误吸是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物随呼吸进入气管，或由于吞咽反射动作失调，气管不锁不全所致。昏迷患者因其吞咽反射，咳嗽反射减弱或消失，易使口咽分泌物及反流的胃内容物误入气管。邵翠霞等报道：误吸的相关危险因素为：意识障碍、胃管插入长度过短、进食体位不当、输注速度过快、量过多等[5]。也有文献报道：所用鼻饲管直径越粗，对食管下段括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会相应增加，误吸也更易发生[6-7]。本优化流程将传统留置胃管改为小直径的胃十二指肠营养管，其末端到达胃十二指肠，鼻饲后食物能刺激十二指肠近段黏膜的G细胞释放大量胃肠激素，配合腹部按摩，能增强胃肠运动，减少营养液在胃内储留导致的反流误吸。同时又可有效防止因鼻饲管插入过短，使营养液从鼻饲管末端侧孔流出后反流，引起误吸。注重体位护理，床头抬高30°～45°，维持鼻饲完60 min能有效地减少误吸。

表1 两组患者误吸发生情况比较

本优化流程注重细节护理。选择鼻饲后2 h或鼻饲前行雾化吸入、电动排痰、更换床单等，避免鼻饲时及饱餐后对患者进行不良刺激诱发误吸发生。通过实行责任护士包干制，重整了护理工作流程，理顺各项工作，使责任护士能更科学合理安排各项操作顺序，鼻饲前能对患者进行全面的护理评估。

优化鼻饲流程使护理人员的责任意识和安全意识得到了提高。三级质控体系的落实，从责任护士、护理组长、护士长层层监控，责任落实到个人，提高了护理人员的责任意识。在持续质量改进讨论会上，护士共同分析误吸发生的原因，把从英特网和图书馆搜集相关预防鼻饲患者误吸护理的方法、预防措施进行交流，共同进步。护理人员从单纯的执行者，变成了善于思考者[8]。同时对家属和陪护人员的健康宣教，促进了护患合作。

[1] 常 红,帅冬梅.鼻饲患者误吸的危险因素及护理[J].护理研究杂志,2006,20(2):472.

[2] 秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养,2003,10(4):244.

[3] 朱 萍,杨丽娜.老年人住院期间误吸的预防[J].解放军护理杂志,2006,23(6):41.

[4] 郭福霞,钟德福,陈淑敏,等.脑卒中吞咽障碍患者鼻饲后取半卧位持续时间对误吸的影响[J].护理学报,2010,17(8):65.

[5] 邵翠霞,刘艳云.鼻饲患者误吸的原因分析及护理对策[J].现代中西医结合杂志,2007,16(13):1860.

[6] 大西章子,孙启良.脑卒中患者摄食吞咽障碍的评估与训练班[J].中国康复医学杂志,1997,12(3):141.

[7] Neora P,Anne M,Nancy B,et al.Pulmonary aspiration in a longterm care setting:Clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors[J].The American Geriatrics Society,1996,44(3):763.

[8] 胡庆华,王 佩.提高护士综合素质有效途径的分析[J].南方护理学报,2003,10(1):11.