王 浩（江苏省句容市白兔中心卫生院，江苏 句容 212403）

腹股沟疝是外科常见病、多发病。无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法，循证医学研究表明，无张力疝修补可减少术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率[1-2]。随着手术技巧的提高，局部麻醉（局麻）下无张力疝修补术在临床的应用的病例也日益增多。2008年11月～2012年7月共计开展Lichtenstein术99例。将此局麻下Lichtenstein术47例病例和同期我院在硬膜外麻醉下实施的Lichtenstein术52例进行比较分析，探讨局麻的安全可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年11月～2012年7月我院共计实施Lichtenstein术99例。采用随机数字表法分为局麻组（47例）和硬膜外麻醉组（52例）。99例均为单侧疝，其中斜疝94例（94.9%），直疝5例（5.1%）。直疝2例位于局麻组。全组无复发疝。

局麻组男44例，女3例，平均年龄63.43岁，年龄≥60岁33例，＜60岁14例。硬膜外麻醉组男50例，女2例，平均年龄65.71岁，年龄≥60岁40例，＜60岁12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及手术方法：修补材料：采用国产未成型网片，它是一种聚丙烯单丝编织的不可吸收材料。麻醉方法：硬膜外麻醉如常规。局麻操作步骤如下[3]：①使用1:1的1%利多卡因和0.5%布比卡因的混合剂（引用文献为5%布比卡因，应为印刷错误）。②沿切口进行皮下浸润和深部皮下注射，在切开皮肤和皮下组织后在切口的外侧角在腹外斜肌腱膜下注入混合剂10 ml。在切开腹外斜肌腱膜后，可在疝囊颈部和耻骨结节处注射少量局麻药。麻醉总用量在25～35 ml。手术方法：在切开腹外斜肌腱膜后，将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌腱膜分离。然后将精索及提睾肌纤维向上提起，显示腹股沟管壁后壁，游离耻骨结节超过2 cm的距离，游离疝囊，如疝囊较小可不切开，斜疝者将疝囊推入内环口，直疝则推入直疝三角后缝合腹横筋膜。对于较大的疝囊可横折，近端结扎，远端开放。在在腹横筋膜和精索之间植入网片，网片尖端超过耻骨结节1.5～2.0 cm。固定网片。

1.3 观察指标：比较两组患者手术时间、手术中和手术后疼痛程度以及术后切口血肿、感染、阴囊血肿、尿潴留等并发症发生情况、住院费用、术后1年复发率，采用门诊及电话随访。

1.4 统计学方法：使用SPSS 16.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及复发：两组均顺利完成手术，局麻组手术时间35～65 min，平均46.81 min。硬膜外麻醉组的手术时间35～70 min，平均46.73 min。两组在手术时间上比较差异无统计学意义（P=0.963）。术后随访3～20个月，失访8例，其余91例均没有复发。

2.2 疼痛评估：选用直观模拟量表（Visual analogue scale，VAS）分别在手术结束后和术后第2天对患者进行调查，分别评估手术中和手术后的疼痛情况[4]。VAS为一条10 cm长的线，两端分别标有0表示“无痛”，10表示“最痛”，患者在线上标记出最能代表其疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。疼痛评估结果见表1。术中和手术后第1天的VAS评估数据进行统计学分析，分别计算P=0.092和P=0.112，VAS值在两组术中及术后差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术中、术后疼痛程度VAS评估

表2 并发症以及术中辅助用药情况（例）

2.3 住院费用：为减小抽样误差，两组分别选取25例住院时间相同，药费使用没用明显差异的患者的进行统计学分析。局麻组住院全部费用平均2 839.4元，硬膜外麻醉组住院全部费用平均3 083.6元。两组在住院费用方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 其他并发症以及术中辅助用药情况：见表2。两组均没有切口感染。两组阴囊血肿（P=0.466）和术中辅助用药（P=0.096）两方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在术后恶心或呕吐（P=0.040）和尿潴留（P=0.001）方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），显示局麻组术后出现恶心、呕吐和尿潴留较硬膜外麻醉组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腹股沟疝无张力修补手术的可行性、安全性以及低的复发率已得到证实[5]。麻醉效果是手术能否顺利完成的保证，麻醉效果及安全是决定麻醉方式的主要因素[6]。本研究结果表明，在腹股沟疝无张力修补术中局麻可以获得与硬膜外麻醉相同的麻醉效果，局麻组有10例患者因术中疼痛，而在给与少量杜冷丁后均顺利完成手术，术中疼痛评估与硬膜外麻醉组差异有统计学意义（P＜0.05）。而且在术后恶心、呕吐和尿潴留等并发症发生率方面存在优势，而且住院费用方面也比使用硬膜外麻醉明显减少。

国内大多数报道在腹股沟疝无张力修补手术中应用局麻大多单独使用利多卡因，也有推荐1:1的利多卡因和布比卡因的混合剂。布比卡因是一种传统的长效酰胺类局麻药，其脂溶性比利多卡因大，其渗透能力稍差，对感觉神经阻滞很好[7-11]。镇痛作用时间比利多卡因长2～3倍，但是起效比利多卡因慢。利多卡因起效快，维持时间短，两者合用相互取长补短，可避免重复用药，减少不良反应，镇痛痛完善．肌肉松弛良好，能满足腹股沟疝无张力修补手术的需要。临床应用中布比卡因的中枢神经系统毒性和心脏毒性明显，尤其是大剂量人血会引起心血管抑制和室速、室颤等严重心律失常。而且毒性症状往往突然发生，难于逆转。因此在实施局麻时避免将麻药注入血管，针尖的移动范围要小，使其不可能把药物注入血管内。因为即使针尖穿透血管壁，由于没有足够的针尖在血管内也不会注入充分的麻醉药。布比卡因的心血管毒性与布比卡因的浓度有关，因此在保证效果的情况下应选用低浓度的布比卡因。临床上1.0%罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运动神经阻滞的时效没有显著性差异，但是罗哌卡因的中枢神经系统和心脏毒性均比布比卡因低。对心血管功能不好的老年患者，布比卡因可以改为罗哌卡因。

局部麻醉下可顺利完成一般性前入路疝修补术，适用于初发单侧可复性腹股沟疝[12]。利用局麻下进行Lichtenstein术要求医师熟悉腹股沟区解剖、熟练掌握Lichtenstein术技巧，手术操作轻柔，解剖细致，避免粗暴操作对患者造成不良刺激。在局麻下行Lichtenstein术简单有效，患者的耐受好、并发症低，可以减少患者的经济负担，尤其适合老年患者，是值得在基层医院推广的方法。但对不易回复的疝、巨大疝和复发疝患者，以及肥胖的患者，可以选择硬膜外麻醉或全身麻醉。

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