吴玉芳（江苏省海门市中医院妇产科，江苏 海门 226100）

近20年来，国内剖宫产率呈迅速上升趋势，究其原因，与剖宫产技术的不断改良和进步、人们普遍认可其安全有效性及二次剖宫产人数的增加有关。但同时发现，虽然剖宫产率不断上升，围生儿死亡率却相应下降，且由此引起的母婴并发症也日渐增多。随着国家计划生育政策的逐步放开，剖宫产术后再次妊娠的群体也愈加壮大，使再次剖宫产已跃居剖宫产指征第2位，大大增加了剖宫产率[1]。大家开始对传统的“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点提出质疑，但是剖宫产术后再次妊娠采取何种分娩方式至今仍无统一评估标准。此时对于剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的利弊研究显得极为急迫和重要。笔者回顾分析2012年1月～2013年12月收治的剖宫产术后再次妊娠经阴道试产成功的孕妇54例，探讨剖宫产术后再次妊娠合理的分娩方式，为临床提供一些参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月～2013年12月我院剖宫产术后再次妊娠经阴道试产成功者54例，均为一次剖宫产术后，年龄20～39岁，平均（27.61±4.0）岁，孕周33～41+5周，平均（38.7±1.5）周统计。符合阴道试产条件：①入院后各项检查正常，宫颈Bishop评分＞7分，且有胎膜早破、自发宫缩等产兆。②此次妊娠距上次手术时间已超过两年。③上次剖宫产手术指征不再存在，此次未出现新的手术指征。上次剖宫产方式为子宫下段剖宫产。④孕晚期B超提示子宫瘢痕厚度达2～4 mm以上，连续性好。⑤上次剖宫产手术伤口无感染。⑥产房有专人观察产程进展，有良好的监测设备，医院要具备随时手术和抢救条件。⑦孕妇及家属知情同意，充分了解剖宫产术后经阴道分娩存在的风险。随机抽取同期相同数量的经阴道分娩的初产妇（VBOP组）与剖宫产术后经阴道分娩者（VBAC组）在产程时间，产时出血量及新生儿窒息发生率对比分析。同时将VBAC组与同期随机抽取的相同数量的剖宫产术后再次剖宫产者（RCS组）在产时出血、平均住院时间、产褥期感染及新生儿窒息发生率对比分析。三组在孕龄、新生儿体重方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 试产要求：对剖宫产术后产妇阴道分娩试产中全程监测产妇生命体征，严密观察产程，注意胎心变化，严格掌握缩宫素使用，适时人工破膜。同时第二产程中适当运用胎头吸引器或产钳助产，产后常规探查宫腔，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂，对高危孕妇做好开放静脉通道，配血备用，连续胎心监护，做好急诊剖宫产的准备。

1.3 统计学处理：使用SPSS 16.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

VBAC组与VBOP组在产程时间、产时出血量及新生儿窒息发生率比较上差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。VBAC组与RCS组在产时出血量、平均住院时间、产褥期感染等比较上差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 三组一般情况比较（± s ）

表1 三组一般情况比较（± s ）

分组孕周（周） 新生儿体重（kg）VBAC组 38.7±1.5 3385.2±546.0 VBOP组 39.2±1.5 3505.6±601.5 RCS组 39.0±1.0 3476.9±498.2 P值 ＞0.05 ＞0.05

表2 VBAC组与VBOP组相关情况比较

表3 VBAC组与RCS组相关情况比较

3 讨论

不可否认，剖宫产术作为处理妊娠合并症与并发症，解决难产与围生儿宫内窒息的重要手段，在临床发挥其重要作用。自1916年美国医生Edward Graigin提出“一次剖宫产，次次剖宫产”原则至今，这一观念仍在很多医生心中根深蒂固，再加上如今严峻的医疗环境，为避免医疗纠纷或医疗事故发生，医生过分强调妊娠晚期和分娩过程中出现子宫破裂而威胁母婴安全的危险性，使很多剖宫产后再次妊娠的孕妇失去经阴道试产的机会。但当时的观点是针对子宫切口为宫体部纵切口，近年来，对首次剖宫产采用子宫下段横切口者，已不再遵循这一陈规。有研究证明，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩，60%～80%均能成功[2]。国际上剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的成功率在56%～82%之间，但严重并发症子宫破裂的发生率在0.1%～2.3%之间[3-4]。

根据对本院2012年1月～2013年12月收治的符合经阴道试产条件的剖宫产术后再次妊娠孕妇，经阴道分娩成功54例，与其同期同等数量的经阴道分娩的初产妇在产程时间、产时出血量及新生儿窒息等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。剖宫产术后再次剖宫产组在产时出血、平均住院时间、产褥期感染等方面明显高于剖宫产术后经阴道分娩组。而剖宫产后经阴道分娩的孕妇，并未增加新生儿窒息的发生。另外，再次剖宫产较首次剖宫产手术时间长，腹腔粘连多，甚至有些患者因严重粘连而行子宫体剖宫产，严重增加术后长远并发症。且新生儿易出现呼吸系统并发症及感觉综合失调，影响生存质量[5]。而经阴道分娩方式符合产妇正常生理规律，并且有效减少产时出血量、产褥感染率及住院时间，减轻了患者的手术痛苦和经济负担，降低了剖宫产率。笔者越来越深刻体会到，VBAC与RCS比较，确实是利多弊少。随着剖宫产技术和孕期监护技术的不断提高，包括导乐陪护分娩的普及和愈加成熟，子宫切口愈合情况显著改善，许多潜在的高危因素得以及时发现，这都增加了阴道试产的安全性。而阴道试产的成功取决于产前对阴道试产指征的合理掌握，临产后对产程进展的密切观察[6]。因此，临床上应加强产前健康教育和产时保健，提高助产技术质量，客观分析VBAC与RCS的利弊，在掌握好禁忌证和适应证的前提下，对剖宫产后再次妊娠的孕妇给予试产的机会，以提高剖宫产后阴道分娩的成功率，降低剖宫产率。

[1] Gregrory KD,Henry OA,Gellens AJ,et al.Repeat cesareans:how many elective[J].Obstet Gynecol,1994,84(3):574.

[2] 刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:916.

[3] Miller DA,Diaz FG,Paul RH.Vaginal birth after cesarean:a 10-year experience[J].Obstet Gynecol,1994,84(2):255.

[4] Chauhan SP,Martin JN Jr,Henrichs CE,et al.Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142 075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery:a review of the literature[J].Am J Ob-stet Gynecol,2003,18(2):408.

[5] 马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:北京科学技术出版社,1997:44.

[6] 吴 娟.疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J].吉林医学,2012,33(10):2061.