姚叶萍

结核性脑膜炎是一种常见的脑疾病［1］，主要由结核分枝杆菌感染引起，近年来，该病的发病率呈上升趋势，因此得到临床医生的重视［2］。结核性脑膜炎临床症状不典型，早期易出现误诊，进而导致患者错失最佳治疗时机，最终遗留后遗症，严重损害患者的生命健康。随着医学科学技术的快速发展，结核性脑膜炎的治疗方法逐渐增多，而降颅压和抗结核等对症治疗疗程较长，且患者病死率和后遗症发生率较高。为此，本研究采用人工脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎取得明显效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年我院收治的结核性脑膜炎患者40 例，均符合结核性脑膜炎的相关诊断标准［3］，且经病史采集、实验室检查、临床症状及CT 检查确诊。患者表现为头痛、发热及呕吐等症状，少数患者出现昏迷。按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，各20 例。对照组中男9 例，女11 例;年龄22 ～70 岁，平均(57.0 ±1.5)岁。治疗组中男10 例，女10 例;年龄23 ～68 岁，平均(56.0 ±1.0)岁。两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.2 方法 对照组患者给予常规药物治疗，包括:异烟肼400 mg，1 次/d;利福平500 mg，1 次/d;乙胺丁醇250 mg，3 次/d;链霉素750 mg，肌肉注射，1 次/d;此外，给予利尿剂、脱水剂及保肝药物等进行对症支持治疗。治疗组患者在对照组治疗基础上采用人工脑脊液置换联合鞘内注药治疗，具体如下:患者进行常规腰穿测定脑脊液压力，并缓慢放出脑脊液5 ～10 ml 进行常规化验;然后缓慢注入等体积0.9%氯化钠溶液，反复进行3 ～6 次，但总量＜30 ml，且最后一次将脑脊液放出后注入等体积药物，药物组成:0.9%氯化钠溶液+异烟肼100 mg+地塞米松10 mg +糜蛋白酶4 000 U，3 次/周。两组患者均治疗2 周。

1.3 观察指标 观察两组患者临床疗效和治疗前后脑脊液指标及颅内压改善情况。

1.4 疗效判定标准 参照《现代医学诊疗常规》中结核性脑膜炎的治疗和诊断标准［4］。治愈:治疗后患者头痛等临床症状完全消失，且未发生并发症和遗留后遗症，连续2 次检查脑脊液正常;有效:治疗后患者头痛等临床症状得到减轻，且未发生并发症，脑脊液检查结果显示出现好转;无效:治疗后患者头痛等临床症状依然存在，且脑脊液检查结果显示未得到改善或病情恶化。总有效率=治愈率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以(x ±s)表示，组间比较采用两独立样本t 检验;计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组患者总有效率为95.0% (19/20)，高于对照组的85.0% (17/20)，差异有统计学意义 (χ2=10.01，P ＜0.05，见表1)。

表1 两组患者临床疗效比较(例)Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 颅内压及脑脊液指标改善情况 治疗前两组患者颅内压、总蛋白质、葡萄糖、氯化物及白细胞计数比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后治疗组患者颅内压、总蛋白质及白细胞计数低于对照组，葡萄糖和氯化物高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

3 讨论

结核性脑膜炎一般采用抗结核和糖皮质激素治疗，但因存在血－脑脊液屏障而使药物应用受到一定限制，从而难以发挥最大药效［5］。近年来，相关研究发现，对结核性脑膜炎患者采用0.9%氯化钠溶液联合抗结核药物进行脑脊液置换取得较好治疗效果;但脑脊液与0.9%氯化钠溶液的浓度、离子组成、pH 值及渗透压等存在较大差异，可能使已损伤脑组织出现新的损伤，因此，临床上应限制0.9%氯化钠溶液的使用量。而人工脑脊液类似于人体脑脊液，且具有冲洗和引流作用，同时能够最大限度地保护患者神经组织。采用0.9%氯化钠溶液对患者脑组织污物进行冲洗会导致患者脑动脉先扩张后收缩，此外，采用0.9%氯化钠溶液进行脑室内灌注会导致患者脑脊液细胞数量、蛋白质及Cl－增加，但糖、Na+及K+、Ca2+、pH 值会明显下降，但采用自制的人工脑脊液则不会出现以上情况。

本研究采用的人工脑脊液的离子浓度、pH 值及渗透压与人类脑脊液较相似，因此，可以避免0.9%氯化钠溶液灌注带来的不良反应。而鞘内注药能够清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激和脑膜沉积等，且在结核性脑膜炎早期应用能够有效避免脑脊液中蛋白质水平下降、防止或减少蛋白质在脑膜中的沉积。对患者进行部分脑脊液置换则能够有效促进患者颅内压下降，快速缓解临床症状，同时能够有效清除患者脑脊液中结合毒素引起的中毒情况，对临床抢救具有积极意义。鞘内注射异烟肼具有杀菌作用，可以防止患者全身用药带来的不良反应;鞘内注射0.9%氯化钠溶液能保持颅内压稳定，同时稀释脑脊液，降低脑脊液蛋白质含量;鞘内注射地塞米松能够有效降低患者毛细血管及细胞膜通透性，减少炎性渗出，有效改善患者脑膜刺激征。此外，鞘内注药还能够使药物直达病灶，快速改善患者脑脊液循环，促进渗出液吸收，避免脑积水等并发症。

表2 两组患者治疗前后颅内压及脑脊液指标比较(x ±s)Table 2 Comparison of intracranial pressure and cerebrospinal fluid index between the two groups before and after treatment

本研究结果显示，治疗组患者总有效率为95.0%，高于对照组的85.0%;治疗后治疗组患者颅内压、总蛋白质及白细胞计数低于对照组，葡萄糖和氯化物高于对照组。表明人工脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎具有显著疗效，且能有效降低患者颅内压、改善脑脊液指标，进而促进患者康复。

1 赵维川，李庆红. 人工脑脊液置换在结核性脑膜炎治疗中的应用［J］. 山东医药，2010，50 (31):99－100.

2 梁莉，刘丽蓉，乐军，等. 结核性脑膜炎患者脑脊液的蛋白质组学研究［J］. 中华医院感染学杂志，2010，20 (24):3863－3866.

3 刘国利，战云飞，吴海良，等. 脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的临床疗效观察［J］. 中华医院感染学杂志，2011，21 (13):2746－2747.

4 郭晓莹，钱小军，张齐龙. 脑室外引流并注射大剂量尿激酶治疗结核性脑膜炎并脑积水［J］. 中国现代医学杂志，2011，21(32):4068－4070，4074.

5 宋贵军，尹琳，曹云鹏，等. 结核性脑膜炎的临床特点观察与治疗分析［J］. 中华医院感染学杂志，2012，22 (8):1634－1635.