周建国

无创机械通气(NIPPV)是一种呼吸机与患者的连接无需建立人工气道的机械通气模式，该模式是近几年发展起来的一种新型通气模式，其在慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致的呼吸衰竭治疗中具有较好的应用效果，但伴有意识障碍者常列为其禁忌证而改行有创机械通气治疗。但临床实践中由于家属拒绝行有创机械通气治疗而对伴有意识障碍的重症呼吸衰竭患者行NIPPV 治疗，结果显示部分患者意识转清、病情好转，表明NIPPV 对伴有意识障碍的重症呼吸衰竭患者具有一定的治疗效果。本研究采用NIPPV 对伴有意识障碍的重症呼吸衰竭患者进行治疗，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年1 月—2014 年1 月安福县人民医院收治的COPD 合并重症呼吸衰竭患者50 例，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的相关诊断标准［1］，重症呼吸衰竭诊断标准:PaO2＜8.0 kPa，PaCO2＞6.67 kPa。根据患者是否伴意识障碍分为观察组〔格拉斯哥昏迷评分(GCS) ＜10 分〕24 例和对照组(GCS≥10 分)26 例。观察组中男18 例，女6例;年龄59 ～83 岁，平均(72.4 ±5.1)岁;COPD 病程5 ～23 年，平均(14.8 ±3.2)年。对照组中男19 例，女7 例;年龄60 ～81 岁，平均(73.2 ±6.3)岁;COPD 病程4 ～20年，平均(13.6 ±3.8)年。两组患者性别、年龄及COPD 病程间具有均衡性。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均积极给予抗感染、祛痰、扩张支气管、加强静脉营养及维持水电解和酸碱平衡等治疗，观察组患者常规留置胃管预防严重胃肠功能障碍，对照组患者根据有无腹胀选择性留置胃管。两组患者均选用美国韦康公司生产的双水平无创正压通气(BiPAP)呼吸机，采用经口鼻面罩进行治疗。通气模式选用S/T 模式，吸气相压力(IPAP)从6 ～8 cm H2O (1 cm H2O =0.098 kPa)开始，呼气相压力(EPAP)从3 ～4 cm H2O 开始，并根据患者耐受程度逐渐增加压力，IPAP 可上调至12 ～16 cm H2O，EPAP 可上调至6 ～8 cm H2O，以使潮气量保持在6 ml/kg 左右、氧饱和度(SpO2)≥90%。第1 天通气时间保证＞20 h，以后根据患者病情改善情况调整通气治疗时间，治疗第3 天根据患者病情停用或间断给予通气治疗，若患者临床症状无改善或出现加重则改行气管插管。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗情况和治疗前后动脉血气分析指标变化，包括PaO2、PaCO2和pH 值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以(x ±s)表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验;计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 观察组患者治疗24 h 内意识转清19 例，因NIPPV 治疗无效而改行气管插管3 例，救治成功2 例，因家属拒绝行气管插管死亡1 例，因多器官功能衰竭救治无效死亡2例，最终治愈出院 21 例，因 NIPPV 救治成功 19 例(79.1%)。对照组患者治疗24 h 内意识转清21 例，因NIPPV治疗无效而改行气管插管4 例，均救治成功，因多器官功能衰竭救治无效死亡1 例，最终治愈出院25 例，因NIPPV 救治成功21 例(80.7%)。两组患者NIPPV 救治成功率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 血气分析指标 两组患者治疗前后PaO2、PaCO2及pH值比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组患者治疗后PaO2和pH 值高于治疗前，PaCO2低于治疗前，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

3 讨论

近年来，随着通气技术的进步和面罩性质的改善，NIPPV被越来越多地应用于COPD 伴呼吸衰竭患者的治疗中，其最大的优势在于无需插管、无需建立人工气道、避免了有创通气造成的创伤，且具有风险小、并发症少等优势，疗效显著［2］。但伴有意识障碍的重症呼吸衰竭患者一直是NIPPV 治疗的相对禁忌证，近年来临床实践表明，因二氧化碳潴留导致意识障碍的COPD 患者也可使用NIPPV 进行治疗［3－4］。为此，本研究探讨了NIPPV 在伴意识障碍的重症呼吸衰竭患者治疗中的应用效果，结果显示，两组患者NIPPV 救治成功率和PaO2、PaCO2及pH 值间无差异;两组患者治疗后PaO2和pH 值高于治疗前，PaCO2低于治疗前。表明NIPPV 治疗伴有意识障碍的重症呼吸衰竭的效果较满意。

笔者总结临床经验认为，NIPPV 治疗过程中需要注意NIPPV 压力调节及持续时间，首先应根据患者耐受程度和血气分析结果逐渐上调IPAP 和EPAP，并密切关注潮气量变化情况，使潮气量保持在合适范围;另外，笔者认为在NIPPV 初始治疗阶段应坚持24 h 不间断治疗［5］。且治疗期间应密切观察患者生命体征变化，一旦出现治疗效果不佳应及时找明原因，在对症治疗后若效果仍不理想应及时改用气管插管，以提高治疗效果、挽救患者生命。

总之，NIPPV 对重症呼吸衰竭伴或不伴意识障碍患者的治疗效果类似，能改善患者血气分析指标，减少患者痛苦，改善预后，值得临床推广。

表1 两组患者治疗前后血气分析指标比较(x ±s)Table 1 Comparison of blood gas index between the two groups before and after treatment

1 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺病诊断指南(2007 年修订版) ［J］. 中华结核和呼吸杂志，2007，30 (1):7－8.

2 朱华，于学患，等. 无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病的应用研究［J］. 中国急救医学，2010，20 (7):511－513.

3 罗先海，陈万. 无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病伴意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析［J］. 西部医学，2011，12 (1):59－61.

4 侯小华. NIPPV 治疗AECOPD 呼吸衰竭并意识障碍的临床研究［D］. 天津:天津医科大学，2012.

5 饶世明，柳耀康. 无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭伴意识障碍的疗效观察［J］. 中国医药指南，2009，7(9):102－104.