广东医学院第二附属医院影像科(广东 524003)

陈珊红 陈银众 赵益炼 谭学渊 周伟文 胡虞馨 余佐时

主动脉夹层是各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层的病变，血液进入内膜下中膜层导致中膜层撕裂、剥离形成双腔主动脉，又称主动脉夹层动脉瘤[11]。由于多层螺旋CT扫描速度快，经过后处理的图像可直观观察主动脉解剖结构，因此在夹层动脉瘤的诊断中具有明显优势。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月～2013年1月共23例患者，男20例，女3例，年龄45～70岁，平均57岁。主要临床症状为胸闷、气急、并有撕裂样或刀割样胸背部疼痛，部分伴有腹痛，出现脉搏减速、胸腔积液等心血管症状，多数有高血压病史。

1.2 设备 东芝Aquilion16排CT机，具备最大密度投影(MIP)，多平面重建（MPR）,三维重建（3D）,容积再现(VR)等后处理系统。CT机最大功率为120KV, 250～300 mAS，矩阵512×512，扫描层厚5mm，层间距5mm，螺距15。扫描结束后将数据传送到vitrea2工作站，以层厚1mm，层间距1mm进行矢状面及冠状面血管重建。

1.3 检查方法 ⑴平扫：首先训练患者扫描时屏气，进行常规胸腹部扫描。患者取仰卧位，扫描方向从头至足侧，扫描范围自胸廓入口处至盆腔下缘髂动脉分叉处，观察主动脉及胸腹情况。平扫完成后行增强扫描。采用团注对比剂追踪法监测主动脉腔内对比剂浓度，监测平面位于T11-12,兴趣区置于主动脉中央，阈值设定为150HU。采用双筒注射液，A筒造影剂为碘帕醇88 ml，B筒为生理盐水20ml，由肘静脉注射，造影剂速率为5.0ml/s，生理盐水2.0ml/s，延时20～25s进行动脉期扫描，55s静脉期进行扫描，设定系统监测兴趣区阈值为150HU，达到阈值后自动进行螺旋扫描。重建技术包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、阴影表面显示(shaded surface display，SSD）、最大密度投影（maximum intensity，MIP）及容积处理（volume rendering，VR）。

图1-4 CT轴位动脉期可见撕脱的内膜片呈条状充盈缺损(图1)，撕裂的血管内膜一侧附壁血栓形成（图2），冠状位血管重建可见双腔征（图3），斜曲面血管重建可见清晰附壁血栓范围（图4）。图5-6 CT轴位增强动脉期肾动脉层面可见腹主动脉巨大血栓（图5），矢状面重建可见腹主动脉血栓全貌（图6）。图7-10 CT轴位增强动脉期可见管腔多处内膜片撕裂形成“三腔征象”（图7），冠状位（图8）、矢状位(图9)血管重建可见内膜片形成条状充盈缺损，多处内膜片撕裂，MIP成像可见多发钙化，腹主动脉管腔增宽，迂曲。

2 结 果

2.1 影像学表现 23例主动脉夹层动脉瘤患者CT平扫横断位可见明显向内撕裂移位的内膜片，增强横断位扫描见撕裂的内膜片呈迂曲线状低密度影，其中6例真假腔动脉瘤的患者，动脉期扫描时，两腔被一个薄的间隔隔开，真假腔同时显影，但真腔密度较假腔密度高，假腔排空较真腔慢，延迟扫描假腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后高于真腔增强扫描真假两腔可同时显影或假腔增强与排泄较真腔延迟。5例有附壁血栓的主动脉瘤在增强后，附壁血栓比真假两腔密度低无强化，而内膜钙化及管腔变窄则提示为主动脉夹层。

2.2 夹层动脉瘤内膜片及累及动脉显示 23例瘤体壁见环形或半圆形血栓，5例血栓见点状钙化，其中19例累及双侧髂总动脉，4例累及左侧髂总动脉。16例为Ⅰ型夹层动脉瘤，7例为III型夹层动脉瘤，见主动脉内膜钙化影内移，剥离的主动脉内膜瓣片表现为线状或弧线状的低密度影，弯曲突向假腔，内膜破裂口在薄层增强扫描中表现为内膜的中断，呈尖角样突起，造影剂经内膜破口进入假腔出现云片状高密度影，行走和形态多变。

2.3 夹层动脉瘤破裂口显示情况 12例患者在横断面、MPR、MIP图像上显示撕裂范围及破口，其中6例破裂口位于升主动脉根部，4例破裂口位于动脉韧带附近，2例破裂口位于肾动脉开口以下水平。

3 讨 论

诱发主动脉夹层的重要因素是高血压，尤其是恶性高血压、主动脉粥样硬化、妊娠、先天性主动脉瓣畸形、主动脉狭窄等疾病。临床根据病变范围及破口位置分三型，Ⅰ型：破口位于升主动脉，病变累及升、降或腹主动脉；Ⅱ型：破口位于升主动脉，病变只累及升主动脉；Ⅲ型又分为两个类型：破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉为Ⅲ甲型，同时累及腹主动脉为Ⅲ乙型[1-3]。简单分型则分两种类型，一种为典型主动脉夹层(TAD)，是主动脉中膜病变在高血压或血液动力学变化的促发下主动脉腔与中膜间发生交通，血液进入中膜，将中膜、内膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展而形成的主动脉壁分离状态，形成真假两腔。另一型为不典型主动脉夹层(AAD)，系指主动脉壁的血肿，多为主动脉内膜、溃疡、主动脉中膜或外膜滋养血管破裂出血，血液在主动脉中层中形成血肿，其远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通[4]。“双腔征”是主动脉夹层动脉瘤特有的征象，由于病变部位不同，内膜撕裂口大小不同，病程长短不同，“双腔征”CT 表现也不尽相同，评价假腔的通畅性及真腔受压程度，是诊断夹层动脉瘤的基础[5]。

MSCT具有快速扫描、薄层重建的后处理功能，应用MPR、SSD、MIP、VR后处理技术可立体显示真假腔、内膜片及破裂口，明确夹层动脉瘤的位置、范围，还可显示附壁血栓、血管壁的钙化及测量真假腔内径[6]。在三维重建中，各种重建后处理技术均有独到的优势：采用MIP技术可清晰显示小血管及管壁钙化，但不能清晰显示血栓、内膜，对解剖结构显示较弱，MPR后处理技术则对腔内血栓、内膜片形态、真假腔大小、动脉瘤累及的范围或破裂口显示较好[7]，曲面重建（CPR）可充分显示被其它组织遮盖的血管及动脉，重建后清晰显示病变真、假腔及内膜片钙化，SSD技术具有丰富的三维信息和立体感，利于夹层动脉瘤的分型诊断[8]，VR在血管重建中，血管表面光滑，立体感强，可多角度观察内膜片的最大长度，显示主动脉及其分支血管的关系。主动脉夹层动脉瘤的成像重点在于确定内膜撕裂的部位、夹层的范围，证实主动脉周围有无血肿。MPR与CPR对夹层动脉瘤破裂口显示的准确率最高，MIP接近血管成像模式，但对细节显示能力较差[9]，在实际工作中，应用不同重建技术结合成像可获得丰富的诊断信息。

MSCTA结合后重建技术可无创、快速、准确地诊断主动脉夹层及分型，有助于临床治疗方案的尽早制定，在评价血管的畅通性、显示金属植入物及确定有无内膜增生或支架变形上有重要意义[10],可作为临床首选的检查方法。

1.杜渭清，宦怡，郑敏文，等．多层螺旋CT在DebakeyⅢ型主动脉夹层的应用价值[J].中国CT和MRI杂志，2007，4（05）：24-26.

2.刘浩，郭静丽．16层螺旋CT血管造影对主动脉夹层的临床应用价值．中国CT和MRI杂志[J],2012，2（02）：44-45．

3.腾震．夹层动脉瘤的CT和DSA影像学诊断[J]．现代诊断与治疗，2011，05：301-302.

4.沃方明.．夹层动脉瘤的CT和DSA影像学诊断分析[J]．中国基层医药，2011，18（08）：1076-1077．

5.胡守章，李新亮．主动脉夹层的CT征象分析[J]．中国中西医结合影像学杂志，2011，09（5）：462-463.

6.赖振辉，李晚君，崔东，吴伟清．螺旋CT血管造影在诊断腹主动脉瘤中的临床应用价值[J]．中国医药导报，2012，9（19）：103-104.

7.么刚，来颖．超声及64排螺旋CT血管造影在主动脉壁内血肿诊断中的应用研究[J]．中国医学计算机成像杂志，2011，2（17）：122-125．

8.李立，钱伟军，徐建军，杨丽芳．主动脉壁内血肿的64排螺旋CT血管造影临床应用．中国实用医药，2012，03：132-133．

9.李大创，商雪林，黄桂雄．16层螺旋CT在主动脉瘤病诊断中的应用[J]．医疗卫生装备，2010，04：70-71．

10.刘琦，陈德基，谭理连，王广宇．320排CT血管造影诊断主动脉夹层[J]．中国医学影像技术，2012，28（01）：113-116.

11.韦学，满育平，赵晓英．16层螺旋CTA术前评估主动脉夹层及动脉瘤腔内隔绝术的价值[J]．罕少疾病杂志，2013，20（1）：36-38．

12.林荣良，李传旺，唐平太，等．急诊3D-CTA对破裂性颅内动脉瘤的临床诊断价值[J]．罕少疾病杂志，2013，20（5）：36-39．