柳黔忠，何永松，黄惠松

（佛山市顺德区均安医院放射科，广东 佛山 528329）

钝性外伤性小肠穿孔临床上比较常见，其临床表现多不典型，易被较严重的合并损伤所掩盖，造成早期诊断困难，易延误治疗时机，诊断不及时可致感染性休克，甚至危及患者生命［1-2］。目前，立位腹部X 线检查是急腹症患者首选的检查方法，但由于小肠穿孔时游离气体较少，易导致漏诊。CT 对消化道穿孔的早期诊断方面有较大优势［3-4］，而有关钝性外伤性小肠穿孔的报道比较少见。笔者对佛山市顺德区均安医院2006 年3 月至2012 年3 月收治的15 例经手术证实的钝性外伤性小肠穿孔患者的CT表现进行回顾性分析，旨在探讨CT 对钝性外伤性小肠穿孔的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

钝性外伤性小肠穿孔患者15 例，均经手术证实的。其中男11 例，女4 例；年龄14～65 岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤8 例，坠落伤2 例，钝性打击伤3 例，挤压伤2 例。受伤后1～24 h 内行CT 检查，平均3 h。

1.2 检查方法

所有患者均于急诊行全腹CT 平扫，仰卧位扫描。采用东芝双层螺旋CT 扫描仪，扫描范围从膈面至耻骨联合水平。管电压120 kV，管电流150 mAs，采用标准重建函数。扫描层厚为5 mm。CT 图像由2位经验丰富的影像学医师共同对图像进行分析。分析的主要指标包括游离气体的有无、量及分布；可能穿孔的部位，有无周围渗出、腹水；有无其他伴发损伤。

2 结果

2.1 X 线腹平片

15 例患者CT 扫描前均行立位腹部X 线检查，其中4 例发现膈下游离气体，11 例未见膈下游离气体，阳性率为26.7%（4/15）。

2.2 CT 表现

15 例中11 例（73.3%）患者CT 检查上腹部见游离气体，其中4 例为大量游离气体，于腹腔内前腹壁下见弧形气体影，其余7 例均为少量积气，表现为小肠肠管周围少许气泡影。气体主要分布于前腹壁下4 例、腹腔肠系膜内4 例、肠管周围11 例。15 例中12 例肠管周围均见少许渗出影，表现为肠管周围及肠系膜脂肪间隙模糊，密度增高，8 例患者腹腔内出现积液，其中4 例合并积血，平扫CT 值约12～46 Hu。CT 诊断位于空肠3 例，回肠5 例，7 例患者定位困难。

术前CT 正确诊断小肠穿孔11 例，诊断正确率为73.3%（11/15）；4 例漏诊，腹腔内均未见明确游离气体，此外由于合并其他损伤，对小肠周围渗出忽略所致。

2.3 伴发损伤

15 例中10 例患者合并其他腹部损伤，其中4例并肝脏挫裂伤，6 例并脾脏挫裂伤；1 例并肾脏挫裂伤；5 例并脊柱骨折。

2.4 手术结果

15 例患者CT 扫描结束后2 h～5 d 内行手术治疗（小肠部分切除术7 例、小肠穿孔修补术8 例），合并休克的在抗休克治疗的同时行手术治疗，合并腹部其他损伤者同时行修补手术。

15 例中空肠穿孔6 例，回肠穿孔9 例，8 例患者腹腔内见积血，穿孔直径为0.3～1 cm。

3 讨论

钝性外伤性小肠穿孔临床上并不少见，由于小肠穿孔破口比较小，肠内容物少且化学刺激性小，导致小肠穿孔后早期症状、体征较轻，临床表现多不典型，并易被其他严重的合并伤所掩盖，常导致早期诊断的困难，穿孔后易发生弥漫性腹膜炎，诊断不及时可导致感染性休克，甚至危及患者生命，小肠穿孔并发腹膜炎后其死亡率可达19.1%［1］，因此早期诊断及及时治疗小肠穿孔意义重大。本组患者均有明确的外伤史，其中4 例患者为外伤后6 h就诊，均为穿孔比较小，临床症状比较轻，症状进展后才来院就诊，此外，本组66.7%患者并腹部其他严重的损伤，6 例并脾脏挫裂伤，4 例并肝脏挫裂伤，CT 扫描前均怀疑肝脏、脾脏挫裂伤，未怀疑小肠损伤。因此，有效的影像学检查方法能够提高小肠穿孔的早期诊断。

目前，腹部立位X 线检查是急腹症患者最常用、最基本的诊断方法。但由于小肠穿孔后游离气体通常较少或无游离气体，因此，腹部立位X 线片诊断正确率较低。Tan 等［1］报道了47 例小肠穿孔患者，仅23.4%见游离气体。本组26.7%的患者X 线腹部平片见游离气体，与文献报道基本一致，其诊断正确率均比较低。而CT 的不断发展，具有较高的空间及密度分辨率，能直观多方位清晰地显示肠管及肠管周围肠系膜及腹腔内的情况，能更敏感地发现游离气体的存在及分布［2-6］。在小肠穿孔的诊断中发挥着越来越重要的作用。研究报道CT 诊断钝性外伤性小肠穿孔的灵敏度达64%～75%，准确率达81%～82%［2，5］，本组CT 检查73.3%患者见游离气体影，明显高于腹部X 线平片。因此，CT 是临床上怀疑钝性外伤性小肠穿孔患者的重要补充检查，尤其适用于临床症状不典型且腹部X 线平片阴性的患者。

钝性外伤性小肠穿孔患者具有较特征性的CT表现，其CT 直接征象包括小肠肠壁的不连续、肠腔内内容物或气体的外漏，间接征象有肠管周围炎症渗出、腹水、穿孔周围肠壁增厚等［2，5-6］。其中小肠内高密度对比剂外漏至腹腔、腹腔内出现游离气体或小肠肠管周围或肠系膜处见簇状小气泡影、增强扫描显示小肠肠壁的不连续均为小肠穿孔的直接CT征象，诊断特异度高，出现其中的任意一种征象即提示小肠穿孔，但其发生率相对较低。此外，肠系膜根部较多积液、积血而无游离积气，伴有小肠肠管周围明显的炎症渗出，同时排除了腹部其他实质脏器的损伤，亦是诊断小肠肠管的比较可靠的间接CT征象。本组11 例腹腔内肠管周围及肠系膜根部见小气泡影，由于本组均未行增强扫描，未能显示小肠肠壁的不连续，术前CT 正确诊断小肠穿孔11例，诊断正确率为73.3%。4 例漏诊，主要为腹腔内未见明确游离气体，分析原因，可能与其裂口小，食物残渣或炎性纤维蛋白堵塞破口，以及肠壁平滑肌痉挛亦可使破裂口闭合等有关［6］，此外由于合并其他损伤，诊断医师对小肠周围的炎症渗出征象未引起注意所致。因此，临床上怀疑钝性小肠穿孔的患者，即使CT 未见游离气体，小肠肠系膜根部或周围较多积液积血伴有明显的炎症渗出时，因提示小肠穿孔的可能性。

总之，钝性外伤性小肠穿孔临床表现多不典型，并易被其他严重的合并伤所掩盖，常导致漏诊及误诊，CT 上小肠周围游离积气、肠管周围积液积血、周围炎症渗出等征象有助于诊断，是临床上高度怀疑钝性外伤性小肠穿孔而腹部X 线平片阴性患者的首选检查方法。

［1］Tan K K，Bang S L，Sim R.Surgery for small bowel perforation in an asian population:predictors of morbidity and mortality ［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（3）:493-499.

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［3］阎玉明，张兰慧，闰如虎.MSCT 在空腔脏器穿孔定位中的价值［J］.中国医学影像技术，2010，26（6）：1126-1128.

［4］Hainaux B，Agneessens E，Bertinotti R，et al.Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，187（5）:1179-1183.

［5］Zissin R，Osadchy A，Gayer G.Abdominal CT findings in small bowel perforation［J］.Br J Radiol，2009，82（974）:162-171.

［6］金凯，蒲青凡，曹高，等.钝性外伤性小肠穿孔早期诊断的影响因素及腹部CT 的诊断价值［J］.浙江医学，2005，27（9）：673-674.