王 华，娄金书，高作文，丁太良，徐 圆，宋德生

（中国人民解放军第八六医院结核科，安徽 当涂 243100）

结核性胸膜膜炎是胸膜感染性疾病中最为常见的病因，在肺外结核中其发病率仅次于淋巴结核，且多发于中青年。治疗一般采取全身抗结核及多次进行胸腔穿刺抽液。但仍有不少诊治不及时或虽经正规抗结核治疗，因胸水吸收不理想，易形成包裹性积液甚至成为结核性脓胸，既治疗困难，又留下胸膜肥厚、粘连等后遗症，最终影响肺功能和患者的生活质量。为提高临床治愈率，减少并发症，中心静脉导管置入胸腔引流治疗结核性胸膜炎在临床上得到了广泛应用［1］。笔者在其基础上联合微波治疗辅助正规抗结核的联合方案，取得较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中国人民解放军第八六医院2008年5月至2013年5月按文献［2］中的诊断标准确诊的120例结核性胸膜炎住院患者，经B超或X线检查均为至少1侧中量或大量的胸腔积液,无心血管功能不全、肺功能障碍、出血性疾病，年龄18～80岁。按简单随机方法分为试验组和对照组，每组60例。2组年龄、性别、病情比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组采用全身抗结核、反复胸腔穿刺引流治疗。第1次抽液控制在600～800 mL，后可逐渐增加到 1000～1200 mL，抽液 2～3 次·周－1，抽液时间持续到胸腔积液有效控制为止。

试验组采用全身抗结核、中心静脉导管胸腔置入并联合微波热疗。微波热疗应用徐州市诺万医疗设备有限公司生产的微波热疗仪对患侧胸部加热，在 B超定位下，辐射面直径为 15～20 cm，辐射面距皮肤 1.5～2 cm，治疗功率 50～70 W，每次热疗 30～45 min。热疗温度 39～41℃，隔日1次，5次为一疗程。患者在治疗前后均行B超或X线检查，观察胸水变化情况。

全身抗结核化疗方案为2HRZE/4HRE（H:异烟肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇）,每周抽液1～2次,每次抽液后胸腔内注入异烟肼0.3 g+醋酸曲安奈德50 mg。

1.3 观察项目

比较2组疗效及胸水吸收时间、住院时间及并发症发生率。

1.4 疗效评判标准

治疗2周后评判疗效。治愈:发热、胸水及胸痛症状消失；显效:发热消失，胸水吸收＞80%，胸痛明显好转；有效:发热消失，胸水吸收50%～80%，胸痛好转；无效:达不到上述标准的。总有效=治愈+显效+有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料比较用χ2检验；计量资料以表示，比较用 u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较

试验组和对照组总有效率明显高于对照组，胸水吸收时间和住院时间明显短于对照组，见表1—2。

表1 2组疗效比较例

表2 2组患者胸水吸收时间、住院时间比较 ,t/d

表2 2组患者胸水吸收时间、住院时间比较 ,t/d

组别 n 胸水吸收时间 住院时间试验组 60 5.6±2.8 8.5±3.2对照组 60 7.2±3.1 11.6±3.5 u 2.96 5.06 P＜0.05 ＜0.05

2.2 2组间并发症的比较

发生胸膜反应者在试验组和对照组分别为0例（0.0%）和 5 例（8.33%），而胸水包裹发生率则为 2例（3.33%）和 16 例（21.67%），气胸发生率分别为 1例（1.67%）和 4 例（6.67%），试验组并发症发生率明显低于对照组（5.00%比 41.67%，P＜0.05）。 2 组均无肺水肿、血胸及腔内感染等并发症。

3 讨论

结核性渗出性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢物进入过敏机体的胸膜腔中所引起的，如治疗不当，胸水吸收缓慢，胸水中纤维蛋白沉积于胸膜，影响胸膜血管通透性，产生胶原蛋白、黏多糖使胸膜肥厚、粘连、包裹易形成多房，以致胸膜肥厚甚至胸廓变形，影响肺功能。因而及早抽尽胸液、减少纤维蛋白及纤维分隔的形成、提高局部药物浓度是治疗关键。临床上常用的方法是反复胸腔穿刺抽液，这种方法既增加了患者的痛苦，且花费时间较长，易形成胸膜增厚，且存在一定医疗风险。

中心静脉导管因其操作简单、安全，穿刺成功率高已广泛用于结核性胸膜炎的治疗［3］，中心静脉导管置管引流对胸膜组织损伤小，对少年、老年患者及体质衰弱的患者应用中心静脉导管引流具有更好的耐受性和依从性［4］。因细管引流速度较穿刺抽液慢，不会导致负压性肺水肿的发生，笔者在操作过程中曾一次引流胸水达2500 mL，患者无任何不适，完全可以一次即能使胸腔积液达到有效、彻底的引流，明显缩短病程、大大降低了包裹性积液和胸膜增厚的发生率。

临床上部分病例虽经正规抗结核、积极胸穿抽液和胸腔内注入抗结核药物等治疗，但胸膜局部炎症、胸膜肥厚、粘连等因素，会影响胸膜的血液和淋巴循环及血管通透性；即使向胸腔内注入药物，胸膜亦难以达到有效药物浓度，疗效不甚理想。所以改善胸膜局部的淋巴和血液循环及血管通透性，提高局部药物浓度尤为重要。而微波热疗辅助治疗可达到此效果［5］，其原因有:1）利用低热量的微波，通过微波的非热效应的谐振作用，使机体获得大量的谐振能量，促进血液和淋巴循环等，增强局部白细胞的吞噬作用，抑制细菌生长，促进局部病理代谢产物吸收。2）照射部位血管普遍舒张，局部组织灌输改善，组织湿度升高，组织启动充血，弥散过程加强，可促进渗出液的吸收；还可使蛋白分解，并使网状内皮系统的吞噬增强，加速局部病理修复，缩短病程，避免胸膜粘连与肥厚，提高肺的顺应性，加快肺功能的恢复。3）温热作用可解除肌肉痉挛，消除堆积的乳酸而起到解痉、止痛作用。同时又可使结核分支杆菌变性坏死，而对周围正常组织无损伤，能最大限度地减少炎症愈合过程中的瘢痕性挛缩［6］。4）热疗还能够促进免疫细胞，包括NK细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞的活化，促进细胞因子增强及合成免疫效应。

此外，微波热疗局部加热作用与药物具有协同作用［7］:1）加温可破坏细胞膜的稳定性,使细胞膜的通透性增强，增加了细胞对药物的吸收和渗透。2）加温可提高细胞内药物的浓度及反应速度。3）加温可改变药物的代谢机制,增加药物与DNA的作用或抑制DNA的修复。热疗使细胞内环境酸化，促进部分化疗药物引起细胞凋亡。

本文试验组采用微波热疗联合中心静脉置管辅助治疗结核性胸膜炎疗效显著，胸水吸收时间明显缩短，大大降低了包裹性积液和胸膜增厚的发生率，且极少出现并发症，是治疗结核性胸膜炎的有效方法之一。

［1］张芳，贺永宏，向歆，等.中心静脉导管置入胸腔治疗结核性胸膜炎临床疗效分析［J］.临床肺科杂志，2009，14（11）:1497－1498.

［2］吴河，董学敏，董建春，等.微波热疗辅助治疗结核性胸膜炎的临床疗效［J］.临床肺科杂志，2009，14（2）:156－157.

［3］业秀林，郝青林.结核性胸膜炎诊断和治疗进展［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17（1）:75－77.

［4］李强.微波辅助治疗结核性胸膜炎的疗效观察［J］.实用临床医学，2010，11（1）:27－28.

［5］李雪梅.中心静脉导管胸腔内置入治疗结核性渗出性胸膜炎［J］.吉林医学，2010，31（28）:4891－4892.

［6］吕纪玲，李昌晓，张胜亮.中心静脉导管胸腔闭式引流在结核性胸膜炎中的应用［J］.中国现代医生，2010，48（1）:131－132.

［7］尹春阳，张侠，胡春梅，等.微波辅助治疗结核性胸膜炎的疗效［J］.江苏医药，2006，32（11）:1055－1056.