万建红 何立环 王殿辉 周涛 周庆玲

（山东大学第二医院 ，山东 济南250033）

糖尿病（DM）是一种慢性终身性疾病，且发病率在逐年上升[1]。中医认为，糖尿病消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，肢端失养，即成糖尿病足病。国外报道，糖尿病足截肢位居非外伤性截肢之首[2-3]。据国内资料报道，每年约有2%的糖尿病患者因严重糖尿病需行截肢术[4]，因而预防重于治疗。美国通过对糖尿病建立有效的前瞻性评估体系，由经过专业培训的足病专业健康护理人员来进行教育和卫生保健，在临床上建立多学科防治程序，目前已使截肢率下降了43%～85%[5]。我国对糖尿病足的认识还停留在较低水平，亟待建立完善的相关卫生保健体系。本研究探索性地对出院患者进行评估，筛选出糖尿病足的中高危人群，开展院外远程护理干预，并观察干预效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1～5月在我院内分泌科住院的糖尿病患者为研究对象。纳入标准：符合1999年世界卫生组织 （WHO）制订的2型糖尿病诊断标准[6]；符合糖尿病足中高危患者诊断；意识清楚，可接受宣教与定期随访。排除标准：年龄＞75岁；已合并糖尿病足病；因各种原因无法沟通交流者；有重要脏器严重疾患；文盲且同住者也无阅读能力者。

根据上述标准入选对象60例，随机分为干预组与对照组各30例。其中，男28例，女32例，年龄27～73岁，平均（60.68±10.17）岁；两组患者在一般情况如年龄、性别、文化程度、病程等方面差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立健康档案 对照组患者在出院时填写相关资料及问卷，出院后1个月、6个月按照要求各完成随访1次，重点是药物指导、预约就诊、满意度反馈等内容，出院后2年内再次复诊时，按照研究需要完成问卷。干预组除常规随访外，出院后每月由健康教育护士为患者邮寄糖尿病相关宣教手册1份，内容是以中医理论为主、中西医结合的糖尿病及糖尿病足病知识，如：糖尿病足的危害、糖尿病足的诱发因素及原因、保护双足的重要性、足部自我检查法，正确选择鞋袜、不能用热水袋等取暖，正确剪趾甲的方法、不能自行修剪鸡眼、胼胝等[7]。知识层次循序渐进。对于再次来院者，则按照宣教手册给予面对面宣教，提供联系电话，积极解答患者的疑问。电话交流至少每季度1次，内容为询问患者对宣教手册知识的掌握情况，足部有无异常不适等。干预组患者均完成17～21个月的延续宣教后，按照研究需要完成问卷。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 应用糖尿病足国际临床指南上Gavin’S足危险因素加权值积分法的评分[8-9]（累计得分为1～3分＝低危足，4～8分＝中危足，9～13分＝高危足）筛选出糖尿病足中高危患者，平均得分（7.45±1.92）分。

1.2.2.2 由专家制订适合老年人理解接受的糖尿病足病相关宣教画册，内容包括：（1）糖尿病、糖尿病足病的概述；（2）糖尿病足的危害；（3）糖尿病足的预防；（4）足部自我检查法；（5）足部常见疾患及正确处置；（6）中医糖尿病饮食指导；（7）自护记录[10]；（8）糖尿病足病的信号；（9）足部监测；（10）中医辨证施护。

1.2.2.3 采用自行设计的“糖尿病足部自护行为评估表”，听取专家意见修订后使用。预试验后其效度和信度检验均在可接受范围内。该量表包括糖尿病知识掌握、遵医行为、饮食知识、足部检查与护理、糖尿病足预防等5个维度，每维度3～5个条目，共19个条目。以Likert 5点计分法，1～5分分别代表完全没有做到至完全做到，量表总分19～95分。为使各维度分值具可比性，故分析时采用标准分 （量表的实际得分／该量表的可能最高得分×100）统分。

1.3 评价指标 指标采用糖尿病足高危因素评分、血糖值、患者糖尿病足部自护行为得分等。

1.4 统计学方法 应用SAS统计软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示；检验水准为双侧α＝0.05，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者干预前后糖尿病足高危因素、患者糖尿病足部自护行为、血糖值等比较（±s）

表1 两组患者干预前后糖尿病足高危因素、患者糖尿病足部自护行为、血糖值等比较（±s）

＊干预组和对照组比较P＜0.05；＃入组2年后和刚入组时比较P＜0.05

指标干预组（n＝60） 对照组（n＝60） t／χ2P糖尿病足高危因素评分（分） 初入7.47±1.94 7.44±1.91 -0.752 0.455入组2年 7.42±2.00 7.45±2.14 -1.273 0.208血糖（mmol／L） 分组后 9.87±3.22 10.70±2.97 1.047 0.300入组2年 9.46±3.78 10.86±3.72 1.419 0.161患者糖尿病足部自护行为（分）糖尿病知识掌握 初入 17.47±4.49 18.27±4.62 -0.995 0.324入组2年 22.20±4.45＃ 19.60±4.77 -2.828 0.000＊遵医行为 初入 10.07±2.77 10.93±2.90 -0.645 0.522入组2年 11.87±2.54 11.80±2.75 -0.789 0.433饮食知识 初入 8.97±3.23 9.26±2.90 0.526 0.601入组2年 11.14±2.75＃ 9.44±2.95 -3.007 0.004＊足部检查与护理 初入 12.89±3.01 12.36±2.99 -0.995 0.324入组2年 16.41±3.14＃ 12.90±2.56 -2.736 0.000＊糖尿病足预防 初入 8.73±2.88 8.17±2.98 -0.841 0.404入组2年 12.90±2.42＃ 8.96±2.94 -3.128 0.000＊

3 讨论

3.1 针对性的投递宣教材料有助于患者足部自护能力的提高 糖尿病的健康教育是综合治疗过程中必不可少的重要环节。健康教育能明显降低并发症和由并发症引起的致死率和致残率，从而提高患者的生活质量[11]。基于研究的局限性，宣教材料主要是针对糖尿病足的预防知识。考虑到参与人群多为老年人，所以宣教内容贴合普通大众，以中医理论为依托，建立患者对糖尿病足的深刻认识和防护意识，减少或避免足部受伤受损，避免糖尿病足的发生。本研究证明，邮寄宣教材料，提高了患者的足部自护行为，显著地增加了患者对糖尿病足相关知识的掌握。说明定期、系统地进行糖尿病患者的相关知识教育，可逐步提高患者对疾病的认识，有助于调动和激发患者的主观能动性，使患者能够逐步参与到疾病自我管理中来，有效延缓或阻止了糖尿病足病的发生。

3.2 中医中药元素对老年糖尿病患者的宣教有益中医治疗糖尿病的疗效已得到社会各界广泛的认可。在原有临床常规的治疗模式上，对广大的老年糖尿病患者予以优质、有效的中医护理干预，对控制老年糖尿病患者的血糖可起到良好的作用[12]。中医特色的护理干预是因人而宜的个体化特色护理，如辨证施护、针灸调护、中药外用调养等。主要是指导患者慎起居、节饮食、调情志、勿作劳，教育患者坚持规范药物治疗的基础上，要立足于扶助正气，改善体质偏颇，如采用适当的中药茶饮、滋补膏方等措施。全方位、系统精心的中医护理治疗及健康教育，可以增强患者对治疗的依从性，提高糖尿病患者对疾病的认识，做到早发现、早治疗、早预防，消除足部隐患，预防糖尿病足的发生，提高患者的生活质量。而宣教手册印制前，充分考虑到参与者多为老年人，对于中医中药存在偏爱，所以多以中医理论来进行讲解，取得了较好的效果。

3.3 宣教方式有待于探讨 近年来，受发达国家、地区护理界同行的启发，大陆医疗护理界也开始重视出院患者的随访与服务。以往的随访主要采用电话对出院患者行延续宣教，培养好的遵医行为，提高其生活质量。本研究在征得患者同意后，采用邮寄信件结合电话沟通的方式来实现健康教育，主要基于寄信是老年人普遍易接受的方式，接受时间上较为从容，内容可以慢慢吸收，还可以反复翻看，有不明白之处时可通过电话交流等优势。当然，从研究结果来看，血糖的降低、糖尿病足危险因素评分、遵医行为等差异不明显，说明针对性的宣教有益于知识的快速掌握，但是落实并非一朝一夕之功，同时，宣教的方式和内容仍然有进步空间。信件的传递可以结合其它方式来进行强化健康宣教。可喜的是，通过医护人员的不懈努力，患者的自我护理行为在不断增强。糖尿病患者出院后的延续服务需要广大医务工作者的共同参与，全方位干预患者的日常生活起居习惯，将在医院中的健康宣教内容一直延续到居家，才能使患者能够很好地控制血糖，保护好双足。

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