黄淑伟

锁骨骨折为临床常见骨折，因肩部及上肢受到暴力导致，锁骨中段粉碎骨折较为常见，占所有锁骨骨折的69%～82%［1］。目前该病的治疗主要采用切开复位内固定治疗，但没有固定理想的治疗方案。本文重点讨论钛制弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折临床疗效，为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

选择2010年1月～2012年6月在我院接受治疗的新鲜锁骨中段骨折患者52例，其中男性36例，女性16例;年龄16～61岁，平均(42．1±11．5)岁。道路交通伤35例，跌、摔伤11例，其他原因6例。左侧29例，右侧23例;斜型、横型骨折24例，粉碎性骨折28例。Neer分型:Ⅰ型24例，Ⅱ型28例，均无神经症状。患者伤后1～3d及时接受手术治疗。根据不同临床特征采用不同的内固定方法，其中简单型和楔型有移位的采用钛制弹性髓内钉内固定，共27例(简称钛制组)。其中男性17例，女性10例;年龄16～61岁，平均(42．2±11．3)岁。道路交通伤18例，跌摔伤6例，其他原因3例。左侧14例，右侧13例;斜型、横型骨折13例，粉碎性骨折14例。Neer分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型16例。复杂型骨折选用重建钢板内固定，共25例(简称重建组)。其中男性19例，女性6例;年龄17～61岁，平均(42．5±11．7)岁。道路交通伤17例，跌摔伤5例，其他原因3例。左侧15例，右侧10例;斜型、横型骨折11例，粉碎性骨折14例。Neer分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型12例。根据国务院《医疗机构管理条例》规定，患者均知情并签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、骨折类型等方面比较，差异无统计学意义。

内固定材料:钛制弹性髓内钉，购自辛迪思(上海)医疗器械贸易有限公司，为钛合金;锁骨重建钢板购自苏州康力骨科器械有限公司，为钛合金。

2 手术方法

2.1 钛制组 患者平卧，胸锁关节1cm沿锁骨胸骨端正中处1～2cm切口，开口器斜向远端在锁骨上钻孔，选择直径合适的弹性髓内钉(2．0或2．2mm)插入骨髓腔，通过不断旋转推至骨折端。C型臂X线机监测下闭合复位移位，旋转弹性钉弯头进入远侧断端，送至近锁骨肩峰端1cm处，调整钉头弧形方向，维持最佳复位状态。将尾部折弯后剪除，埋在皮下。

2.2 重建组 患者平卧，骨折端为中心横形切口8～10cm，逐层分离，暴露骨折断端，采用手法骨折复位，选用3．5mm钢板和螺钉固定，逐层缝合。术中C型臂X线机监测骨折复位及钢板固定效果。手术过程减少并避免破坏血供。

3 疗效标准

优:骨折复位，固定牢固，愈合2～3个月，骨折区域无疼痛，患肢有力，无感觉障碍和放射性疼痛;良:复位80%，固定牢靠，愈合2～3个月，骨折区域及周围基本无疼痛，肩关节活动基本正常;可:复位50%左右，愈合3～5个月，患肢肌力尚可，无感觉障碍和放射性疼痛，肩关节活动轻度受限;差:内固定不牢靠，骨折移位，畸形愈合或骨不连，患侧产生感觉障碍或放射性疼痛。

4 观察指标

观察两组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间、住院时间、术后并发症等情况。患者定期摄X线片，观察愈合情况。

5 数据处理

采用SPSS16．0统计学软件进行统计学分析，数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分比，组间比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床疗效

钛制组:优22例，良3例，可1例，差1例;优良率92．6%。重建组:优21例，良2例，可1例，差1例;优良率92．0%。两组优良率比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见图1。

2 临床指标比较

表1显示，钛制组的手术时间、出血量、骨折愈合时间、住院时间明显低于重建组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0．05)。

3 并发症

钛制组:愈合不良1例，并发症发生率3．7%;重建组:愈合不良感染2例，内固定松动2例，锁骨下血管、神经损伤2例，并发症发生率24．0%。钛制组并发症发生率明显低于重建组，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

图1 两组患者X线片临床效果

讨 论

锁骨解剖结构特殊，是连接上肢和躯干的唯一支架。锁骨骨折作为骨科最常见骨折之一，在所有骨折中约占5%，在肩胛带损伤中占44%［2］。传统非手术治疗方法为手法复位石膏固定，该法虽然操作简单、费用低廉，但是畸形愈合发生率较高，石膏固定并发症较多，且易影响美观［3］。对于无移位或轻度移位的锁骨中段骨折可以起到较好的治疗作用，但是对于成年人较多见的粉碎性及明显移位骨折的治疗结果并不理想，需采取手术治疗。锁骨中段骨折手术治疗的主要方法包括髓外钢板内固定和髓内固定，不同的内固定方式对患者创伤、治疗成本及预后影响很大［4］。

髓外钢板内固定是目前最常用的锁骨中段骨折手术治疗方法。重建钢板又在其中有强度高、韧性好、可塑性强、复位好、固定牢靠等优点，疗效已得到临床认可。但是，由于钢板是静力固定，可产生应力遮挡，从而不利于骨生长和骨折愈合;另外钢板内固定法普遍具有骨膜剥离范围广、易感染的缺点;同时存在损伤锁骨下方血管和神经的可能，以及术后钢板顶住皮肤引起不适，钢板应力遮挡作用容易发生再骨折等问题。

髓内固定也是治疗锁骨中段骨折的一种常用方法。钛制弹性髓内钉(titanium elastic nail，TEN)近年来被广泛应用于成人锁骨骨折的手术治疗。TEN由钛合金制成，比不锈钢材质具有更高的生物相容性和化学稳定性，不易引起不良反应;同时有良好的柔韧性、稳定性和抗疲劳特性［5］，其特制的头端设计提供多方面稳定性，便于维持骨折复位，利于骨痂生长和骨折愈合;手术操作简单，切口较小，外观恢复良好，不分离骨折周围软组织，骨膜剥离少，减少感染发生，减轻对重要血管、神经等的损伤;后期内固定取除方便，节省时间和费用;术后疼痛缓解较快，患者痛苦小，且早期患肩功能锻炼及日常活动恢复快。本文结果可见，钛制组的手术时间、出血量、骨折愈合时间、住院时间明显低于重建组，并发症发生率明显低于重建组，优良率与重建组相当。

但是，钛制弹性髓内钉固定治疗锁骨中段骨折尚有缺点，如易发生内固定松动、退钉以及钉尾皮肤刺激症状等并发症。因此，术中需要注意髓内钉直径选择以2．0～3．0mm为宜，以减少穿透皮质及造成骨质劈裂的风险;为免影响胸锁关节活功，进钉点宜选在锁骨胸骨端，但不能过于靠近内侧;钉头与钉尾方向相反可以减少退钉现象;侧弯钉尾及缝合钉尾部筋膜可减少钉尾皮肤刺激征以及髓内钉松动。

总之，钛制弹性髓内针治疗锁骨中段骨折具有操作简便、创伤小、恢复快、并发症少、外观良好等多种优点，在选择性患者中，作为非手术治疗和钢板内固定治疗的替代方法，值得临床推广应用。

［1］帕尔哈提·热西提，岳勇，盛伟斌，等．单纯悬吊与双圈外固定治疗儿童锁骨骨折的稳定性比较［J］．中国组织工程研究，2013，(39):6946-6953．

［2］敖荣广，陈云丰．锁骨骨折的治疗［J］．国际骨科学杂志，2008，29(1):26-28，45．

［3］朱求亮，颜茂华，娄云龙，等．锁骨骨折的固定方式选择［J］．实用骨科杂志，2005，11(2):101-102．

［4］钱军．钛制弹性髓内钉与重建钢板应用于锁骨中段骨折髓内外固定的比较［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14(43):8024-8027．

［5］顾章平，于向华，李浩宇，等．钛制弹性髓内针治疗儿童胫骨骨折［J］．临床小儿外科杂志，2006，5(2):98-99，125．