刘红升，王 曼，苏 琴，赵晓东，王福利

严重创伤患者常出现凝血功能障碍，此类患者绝大多数并无原发的凝血机制缺陷，往往因创伤造成患者生理状态紊乱。严重创伤后，凝血功能障碍一旦发生，即导致更高的死亡率，但目前临床工作中普遍存在对其发生机制及危害认识不足的问题［1］。本文回顾性分析本院急救部2012年1月～2014年1月收治的创伤患者，通过联合分析传统内外源性凝血途径的PLT、PT、APTT等凝血指标，同时也分析了更能精确、快速、全面反映凝血全貌的血栓弹力图(TEG)指标，通过研究它们与创伤严重程度及死亡的相关性及它们之间的相关性，以期提高急诊医生对早期严重创伤患者重视检测常规凝血指标及血栓弹力图在临床救治方面的意义，从而有效提高救治成功率。

临床资料

1 研究对象

2012年1月～2014年1月收入解放军总医院第一附属医院急救部监护室的创伤患者。纳入标准:(1)年龄＞18岁;(2)伤后24h内入院;(3)明确外伤史;(4)APACHEⅡ评分＞6分。排除标准:(1)存在先天性凝血功能障碍;(2)肝功能原发性损害或长期酗酒者;(3)发病前6个月内曾经服用过抗凝药物;(4)曾经接受过抗凝血酶或活化蛋白C治疗者。最后纳入研究的有61例。61例创伤患者根据损伤严重度评分(ISS)［2］分为:非危重组(≤16分)、危重组(17～25分)、极危重组(＞25分);根据预后分为存活组和死亡组。分别比较以上3组及死亡组与存活组之间的凝血四项、D二聚体、血小板及血栓弹力图各项指标的变化，并比较血栓弹力图与常规凝血功能之间的关系。非危重组患者10例，其中男性7例，女性3例;平均年龄(44．33±5．58)岁;危重组患者28例，其中男性21例，女性7例;平均年龄(42．33±8．65)岁;极危重组患者23例，其中男性18例，女性5例;平均年龄(43．00±7．48)岁。存活组患者51例，其中男性39例，女性12例;平均年龄(44．11±7．74)岁;死亡组患者10例，其中男性7例，女性3例;平均年龄(43．15±7．02)岁。各分组之间性别及年龄无统计学差异(P＜0．05)。致伤原因:道路交通伤35例，高处坠落伤14例，重物压伤7例，刀伤5例。所有纳入研究的患者均常规给予积极的治疗，最终死亡10例(男性7例，女性3例)，存活51例(男性39例，女性12例)。

2 研究方法

2.1 标本采集和检测方法 血标本的采集。所有入选的患者均在受伤后24h内从股静脉抽取静脉血10ml，分别保存于美国BD公司提供的蓝头管(构椽酸钠凝血试验管，抗凝剂与血液的比例是1∶9)2份和紫头管(EDTAKz抗凝管)1份。

2.2 检测方法及正常参考值 分别在我院检验科测定常规凝血功能(APTT、PT、FIB)、D二聚体、血常规指标(血小板PLT)，在我院输血科行血栓弹力图(37℃)各指标检测。

正常参考值:常规凝血:APTT:26．0～37．0s，TT:12．0～17．0s，PT:9．0～13．0s，FIB:2．0～4．6g/L;DD:＜1．5mg/L，PLT:100～300×109/L;血栓弹力图指标:R值:5～10min，MA值:50～70mm，α角度:53～72deg，K值:1～3min，CI:-3～+3。

3 统计学方法

所有数据应用SPSS16．0统计软件进行分析。计量数据以±s表示，3组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。传统凝血检测指标及血小板计数和TEG参数的相关性比较进行Pearson相关分析。

结 果

1 血小板计数、D二聚体及凝血四项的比较

危重组与其它两组比较，PLT、FIB明显下降，D二聚体明显升高，PT延长，P＜0．05，差异有统计学意义(表1)。死亡组与存活组比较，PLT、FIB下降，D二聚体明显升高，APTT、PT延长，P＜0．05，差异有统计学意义(表2)。

2 血栓弹力图各指标的比较

危重组与其它两组比较，R值与K值明显增大，MA值与α角度明显缩小，差异有统计学意义(表3)。死亡组与存活组比较，R值与K值明显增大，MA值与α角度明显缩小，差异有统计学意义(表4)。

3 重症创伤患者中血栓弹力图与常规凝血、血小板计数相关性分析

血栓弹力图与常规凝血指标及血小板计数的相关性分析显示:R值与凝血常规指标APTT、PT呈显著正相关，r分别为0．382和0．565，P＜0．01，与DD呈正相关，r=0．596，P＜0．05;MA值与PLT、FIB呈正相关，r分别为0．646和0．336，与APTT、PT、TT呈负相关，r分别为-0．553，-0．685和-0．793，P＜0．05;α角度与PLT呈正相关，r=0．734，与PT、TT呈负相关，r分别为-0．702和-0．698，P＜0．05;K值与PLT呈负相关，r=-0．716，与DD、PT、TT呈正相关，r分别为0．514，0．601和0．646，P＜0．05(表5)。

表1 3组凝血指标比较

表2 存活组与死亡组凝血指标比较

表3 3组弹力图指标比较

表4 存活组与死亡组弹力图指标比较

表5 血栓弹力图指标与凝血指标相关性分析

讨 论

急性创伤性凝血功能障碍(acute traumatic coagulopathy，ATC)是指由于大出血、创伤后组织损伤激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。近年来研究发现ATC在创伤后早期即可出现，Floccard等［3］发现25%～35%的患者在到达急诊室时就存在凝血功能障碍，有ATC的重症创伤患者，其总的住院时间往往延长，且更易发生急性肺损伤、急性肾损伤、DIC，甚至多脏器功能衰竭，其死亡率明显明显高于凝血功能正常者。

创伤出血时，常规凝血检查如:APTT、PT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、纤维蛋白降解产物(PDP)，仅能够部分反映患者出血风险，却不能提供血小板功能、纤溶活性、血栓强度等信息，因此不能及时真实地反应患者体内的凝血状况。我科自2012年1月以来对急性重症创伤患者均行TEG检查，本研究对入选创伤患者按照ISS评分、死亡与否进行分类后，探讨凝血功能对不同严重程度及临床预后的创伤患者的临床意义。

本研究选取了血栓弹力图中的R值、MA值、α角度、K值四项指标，因为凝血反应时间(R值，reaction time)——反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用，包含了内源性通路、外源性通路和共同通路的内容，直至纤维蛋白凝块开始形成，是检测凝血因子的一个指标;凝血最终强度(MA值，maximum amplitude)——描记图上的最大振幅，故是检测血小板质量和数量的一个指标;凝血形成速率(α角度，angle)——从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，反映血凝块开始形成时纤维蛋白和血小板共同作用的结果，是检测纤维蛋白原功能的一个指标;K值(kinetics of clot development)——从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间，同α角度一样，也是反映血凝块开始形成时纤维蛋白和血小板共同作用的结果，即血凝块开始形成的速率。但在极度低凝状态下，α角度要比K值更加直观［4-7］。

通过临床数据分析，我们发现:危重组与其它两组比较，PLT、FIB明显下降，D二聚体明显升高，PT延长，P＜0．05，差异有统计学意义。死亡组与存活组比较，PLT、FIB下降，D二聚体明显升高，APTT、PT延长，P＜0．05，差异有统计学意义。存活组与死亡组比较，血栓弹力图R值与K值明显增大，MA值与α角度明显减小，提示创伤患者凝血功能紊乱，TEG各指标发生变化，与其病情严重度及预后呈明显的相关性。这也提示常规凝血实验联合TEG，可以为该类患者提供更精确治疗。血栓弹力图与常规凝血指标及血小板计数的相关性分析显示:R值与APTT、TT呈正相关;MA值与PLT、FIB呈正相关，与APTT、PT、TT呈负相关;α角度与PLT呈正相关，与PT、TT呈负相关;K值与PLT呈负相关，与DD、PT、TT呈正相关。这些均提示TEG可以帮助全面评估严重创伤患者的凝血功能状态，较常规凝血指标能更早期、更敏感地发现患者的凝血功能异常［8-10］。

总之，严重创伤患者普遍存在凝血系统功能紊乱，PT、APTT、TT、FIB、DD和PLT及血栓弹力图各指标均对患者预后及病情轻重的判断具有重要价值。因此我们应密切监测凝血系统的变化，监测常规凝血指标及血栓弹力图的变化情况。由于严重创伤患者中较易发生ATC，因此急诊医生一定要关注患者血凝功能，一旦出现就需要积极处理，从而为患者的预后提供保证。根据结果判断其病情发展，对患者凝血状态迅速做出准确、客观的判断，并根据结果及时给予有效的针对性治疗改善患者凝血功能，以期改善患者预后。

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