吴 涛 WU Tao

王志学 WANG Zhixue

尹晓翔 YIN Xiaoxiang

朱鸷祥 ZHU Zhixiang

沈松鹤 SHEN Songhe

贲门癌是较常见的消化系统恶性肿瘤之一，早期检出率较低，多数确诊时已为中晚期，外科手术是其首选的治疗方式，但外科手术治疗5年生存率较低，多数患者生存期为2～3年；尤其对于高龄患者（＞75岁），大部分患者或家属不愿意接受外科手术治疗[1]。动脉灌注化疗（perfusion chemotherapy,PC）及食管支架或125I粒子支架置入（125I seeds stent,IS）治疗均是不能接受外科手术治疗的贲门癌患者的微创治疗手段，本文对两种不同介入治疗方式的疗效及对患者术后生活质量的影响进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009-01～2013-06河南大学第一附属医院诊断为高龄贲门癌并行胃左动脉灌注四联化疗或IS治疗的128例患者，其中男89例，女39例；年龄70～92岁，平均（76.0±5.5）岁，所有患者均经食管钡餐造影、上腹部平扫+增强CT扫描及胃镜检查并取活检，病理证实为贲门腺癌。伴肝内转移38例，肺转移29例，腹膜后淋巴结转移26例，骨多发转移3例，高血压病42例，糖尿病56例，心功能不全38例，肺功能不全21例，脑梗死72例。临床以消瘦、贫血、上腹部不适、吞咽哽噎感或进行性吞咽困难为主要症状和体征。按吞咽困难的程度分为0～4级：0级，无进食困难；1级，进食固体食物困难；2级，进食半流质食物困难；3级，进食流质食物困难；4级，完全不能进食。本组1级27例、2级39例、3级52例、4级10例。按不同介入治疗方式分为胃左动脉PC组和IS组。

1.2 仪器与方法 两组均需完善血常规、肝肾功能、电解质、心肺功能等检查。PC组在Siemens F II DSA机下，采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，引入5F鞘，常规肝素化，用5F RLG导管，将导管超选至主动脉弓成攀后，将导管超选至腹腔干动脉造影，了解胃左动脉开口情况，再将导管超选至胃左动脉造影，灌注氟尿嘧啶1.0 g、卡铂200～400 mg、表柔比星30～60 mg、丝裂霉素10 mg进行PC，灌注时间30 min以上。术后拔管加压包扎，平卧24 h。术后给予抗感染、抑酸、止吐、保肝、水化等处理[1]。以1、2、5、11个月为周期进行灌注化疗。IS组在Siemens F II DSA机下，用4F VER导管配合0.035英寸导丝通过狭窄段进入胃内，交换260 cm、0.035英寸超硬交换导丝，引入125I粒子支架（临床使用125I粒子6711/BT-125-I，上海欣科公司，平均能量27～35 keV，半衰期59.6 d，射线穿透组织能力1.7 cm，初始量率7 cGy/h，单个粒子的放射性活度为0.8 mCi），到预定位置后释放支架。退出导丝及推送器，并造影了解支架的位置、形态及通畅情况，术后给予抗感染、抑酸、保肝等处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组介入治疗表现 胃左动脉造影表现：胃左动脉增粗、扭曲、分支增多、多发团块状肿瘤血管染色征象（图1）。食管贲门125I粒子支架后透视造影：支架的位置及形态良好，125I粒子分布均匀，支架通畅（图2）。

图1 胃左动脉造影示胃左动脉增粗、分支增多、多发团块状肿瘤血管染色征象

图2 食管贲门125I粒子支架置入

2.2 两组介入治疗疗效对比 两种介入治疗方式均能对贲门癌患者吞咽困难有不同程度的缓解，但IS组缓解梗阻更有优势。PC组吞咽困难缓解率和缓解程度低于IS组：0级缓解率分别为25.00%、3.13%，1级缓解率分别为50.00%、29.69%，2级缓解率分别为25.00%、67.19%，总缓解率分别为75.00%、96.88%，差异有统计学意义（ χ2=26.559, P＜0.05）。

2.3 两组介入治疗并发症对比 两种治疗方式均发生不同程度的术后并发症，但PC组患者术后生活舒适度更有优势。PC组胃部疼痛、反酸、呃逆、焦虑、出血的发生率低于IS组（23.44%与51.56%、7.81%与82.81%、7.81%与 26.56%、14.06%与40.63%、7.81% 与 32.81%, χ2=10.800～72.638, P＜0.05）；而 PC组体重增加发生率高于IS组（81.25%与51.56%,χ2=12.642, P＜0.05）。PC组脱发的发生率稍高于IS组（3.13%与0），但差异无统计学意义（χ2=0.508,P＞0.05），见表 1。

表1 两组介入治疗疗效与并发症比较

3 讨论

高龄贲门癌多已失去外科治疗机会，或患者及家属拒绝接受外科手术治疗。贲门癌对放射治疗不敏感，疗效较差，而全身静脉化疗到达局部病灶时药物浓度较低，达不到满意的治疗效果，化疗不良反应重，高龄患者往往有心肺功能不全、高血压病、糖尿病等基础疾病，体质较弱，不能耐受静脉化疗的不良反应。胃左动脉PC和IS治疗是两种不同的针对贲门癌的微创治疗方式，各有优缺点[2-4]。

贲门部血液主要以胃左动脉的食管贲门支供应，故经胃左动脉灌注化疗药物是较理想的途径，使癌肿局部药物浓度及作用时间明显提高。根据药物动力学规律及药效学规律，疗效与药物浓度及作用时间呈正相关，动脉PC治疗首过效应大大提高，从而更有效地杀死癌细胞；且其靶向性更强，明显减轻了化疗药物的毒副作用，有效地保护全身重要器官，尤其是心、肝、肾等重要代谢器官。化疗药物种类的选择是能否有效地使肿瘤缩小的关键。氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星、卡铂4种药物均对胃癌细胞极其敏感，4种不同机制的抗癌药物联合应用可以增强直接杀伤肿瘤细胞的能力，增强抗癌疗效[5-8]。尽管表柔比星有心脏毒性作用，且本组多例患者存在心功能不全，但本组病例均未出现术后心力衰竭。然而需根据患者的心肺功能、体重、体质及实验室检查指标等来确定药物用量。动脉PC治疗是安全的、有效的、微创的。

放射性125I粒子常用于癌肿的组织间内放射治疗，具有明显的内放射治疗优势：①近距离内照射杀伤癌细胞；②有效增加癌细胞对射线的敏感性；③持续低剂量内照射治疗明显提高癌肿内乏氧细胞的敏感性，从而增强了对癌细胞的杀伤能力；④提高射线在癌肿局部与周围正常组织的射线照射剂量分布；⑤无明显放射不良反应。放射性125I粒子的射线平均能量为27～35 keV，穿透力1.7 cm，半衰期59.6 d；其释放X线和低能量γ射线的剂量分别是按放射源周围距离平方成反比方式衰减的，这使癌组织能够接受到完全辐射，而对周围正常组织损伤较小[9-12]。支架或IS是治疗食管癌的有效方式，解除食管梗阻症状非常有效且方便快捷。食管IS治疗食管癌疗效更确切。125I粒子支架的应用既能解除梗阻，又能获得癌肿内放射治疗[13,14]。

尽管两种介入治疗方式对贲门癌均有一定的疗效，但文献报道疗效不一。从本组病例对比分析发现，IS对贲门梗阻的缓解作用明显，而其他不良反应较胃左动脉PC明显增多，如术后胃部疼痛、呃逆、出血、焦虑等，这些症状对患者身心均有影响，可能与贲门癌位置有关，贲门处于食管与胃连接处，食管与胃腔的腔径存在较大差别，胃的活动较大且机体较多地保持直立体位，故支架容易移位、成角。支架移位远端多与胃底壁成钝角，支架容易堵塞，并对胃壁有持续的刺激作用，而对周围组织有持续扩张作用。另外，高龄患者心理脆弱，易情绪化，经常胃部不适，增加患者的心理负担。而胃左动脉PC治疗在术后48 h几乎无明显不良反应，随着患者饮食改善，体重明显增加，心理情绪也逐渐好转，进而生活质量明显提高。PC对3级以下吞咽困难有明显作用，但对4级吞咽困难的缓解作用较弱。

以“人本位医疗”为原则，对于高龄癌症患者，应以缓解临床症状、解除或抑制病痛、提高生活质量、延长生命为主导。由本组病例结果分析可见，3级以下吞咽困难的高龄贲门癌患者建议先行胃左动脉PC治疗，对吞咽困难不能控制或进一步加重者，应尽早行IS以缓解梗阻。本组有4例贲门癌患者行2次胃左动脉PC后吞咽困难进一步加重，遂行IS治疗。

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