李跃明 LI Yueming

邢 振 XING Zhen

林 娜 LIN Na

林征宇 LIN Zhengyu

李秀梅 LI Xiumei

陈 锦 CHEN Jin

小肝细胞癌（small hepatocellular carcinoma, SHCC）是肝脏的恶性肿瘤，早期诊断、及时手术是治疗的关键。局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是肝脏少见的良性肿瘤样病变，无恶变倾向，无需手术切除[1]。SHCC和FNH在MR征象上部分重叠，有时鉴别诊断困难。治疗前准确鉴别诊断SHCC与FNH至关重要。本研究旨在分析MR平扫、增强扫描和DWI多模态参数对SHCC和FNH的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-03～2013-08在福建医科大学附属第一医院行3.0T MRI平扫、增强扫描、DWI检查的SHCC和FNH患者，所有患者资料完整，影像资料能满足临床诊断需要。SHCC和FNH的诊断均经手术病理证实，共67例患者纳入本研究，其中21例FNH，共22个病灶，1例多发，男12例，女9例；年龄14～71岁，平均（37.0±1.5）岁。46例SHCC，共52个病灶，6例多发，男39例，女7例；年龄28～80岁，平均（57.0±3.2）岁。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Verio 3.0T MRI仪行MR平扫、增强扫描及DWI检查。T2WI采用呼吸触发脂肪抑制快速恢复自旋回波序列，TR 3029 ms，TE 79 ms，视野（FOV） 380 mm×380 mm，层厚5 mm，层间隔1 mm。DWI采用呼吸触发SE-EPI序列，TR 8181 ms，TE 73 ms，FOV 380 mm×380 mm，层厚5 mm，层间隔1 mm，b=50、800 s/mm2。T1WI平扫及多期增强扫描采用肝脏容积超快速三维成像序列，TR 3.9 ms，TE 1.4 ms，FOV 380 mm×380 mm，层厚3 mm，屏气16 s。经肘正中静脉内置套管针注射对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，注射速度为2.5 ml/s，Gd-DTPA注射结束后，立即注射20 ml生理盐水冲洗。注射后15～20 s行动脉期扫描，50～60 s行门静脉期扫描，2 min左右行平衡期扫描。

1.3 图像分析 以病灶周围肝实质信号作为参考标准，将病灶信号强度分为高、等、低信号。由2名副主任医师分别对所有病灶的T1WI、T2WI和DWI的信号强度进行归类，意见不一致时，由另外1名主任医师最终确定病灶信号强度。本研究中各序列成像均采用脂肪抑制技术，以减少病灶信号受脂肪肝背景的影响，对病灶信号强度采用分类法比较，数据分析时采取双盲法以减少误差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，两组资料比较采用两独立样本非参数检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SHCC与FNH病灶在T2WI、T1WI、DWI和增强扫描的信号强度对比 SHCC与FNH病灶在T2WI和DWI上均以高信号为主（图1～6），SHCC与FNH的T2WI和DWI信号强度比较，差异均无统计学意义（Z=－1.419、－1.523, P＞0.05）。12个FNH病灶（54.5%）T1WI表现为等信号（图2B），43个SHCC病灶（82.7%）T1WI表现为低信号（图4C），T1WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义（Z=－3.418, P＜0.05）。多期动态增强门静脉期T1WI：15个FNH病灶（68.2%）表现为等信号，32个SHCC病灶（61.5%）表现为低信号，在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义（Z=－5.517, P＜0.05）。见表 1。

2.2 ROC曲线分析T1WI平扫及增强扫描对SHCC与FNH的鉴别诊断价值 利用ROC曲线分析，T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的曲线下面积为0.701，敏感度和特异度分别为59.1%和82.7%（图7）；多期动态增强门静脉期T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的曲线下面积为0.881，敏感度和特异度分别为100.0%和61.5%（图8）。

表1 SHCC与FNH病灶各序列信号强度比较

图1 男，37岁，肝VII段FNH。病灶T2WI呈高信号（箭，A）；T1WI呈低信号（箭），边界清晰（B）；动脉期T1WI呈均匀强化（箭，C）；门静脉期T1WI呈高信号（箭），无延迟强化星状瘢痕（D）；病理镜下见肝细胞呈结节性增生，病灶中央可见纤维性瘢痕，并将病变区域分隔成小叶状，纤维增生区内见小胆管增生，病理诊断为FNH（HE, ×200, E）

图2 男，21岁，肝VII段FNH。病灶T2WI呈等信号（箭，A）；T1WI呈等信号（箭，B）；增强扫描动脉期呈均匀强化（箭，C）；门静脉期呈等信号（箭，D）

图3 女，42岁，肝VII段FNH。病灶T2WI呈高信号（箭），中央显示高信号星状瘢痕（A）；DWI呈高信号（箭，B）；门静脉期呈高信号（箭），星状瘢痕延迟强化（C）

图4 男，29岁，肝V段高-中分化SHCC。病灶T2WI呈高信号（箭，A）；DWI呈高信号（箭，B）；T1WI呈低信号（箭），边界清晰（C）；增强动脉期呈不均匀强化（箭，D）；门静脉期呈低信号，周围显示环形延迟强化假包膜（箭，E）；病理镜下见肿瘤细胞排列成巢状、小梁状，瘤细胞间可见血窦样腔隙，伴多灶性不规则坏死，病理诊断为SHCC（HE, ×200, F）

图5 男，55岁，肝V段中分化SHCC。病灶T2WI呈高信号（箭，A）；增强动脉期呈不均匀强化（箭，B）；门静脉期呈高信号（箭），无延迟强化假包膜（C）

图6 男，73岁，肝VI段高-中分化SHCC。病灶T2WI呈高信号（箭），中央见高信号星状瘢痕（A）；增强动脉期呈不均匀强化（箭），星状瘢痕无强化（B）；门静脉期呈等信号（箭），星状瘢痕延迟强化，无延迟强化假包膜（C）

2.3 SHCC与FNH的MR征象对比 FNH病灶在动脉期均表现为明显均匀强化（图1C、2C），门静脉期T1WI表现为等或高信号（图1D、2D）。FNH中5个病灶（22.7%）显示典型星状瘢痕（图3A～C），T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，多期动态增强扫描呈延迟强化。8例FNH患者同时伴有不同程度的脂肪肝，1例FNH患者伴有肝硬化。32个SHCC病灶（61.5%）动脉期表现为明显不均匀强化（图4D、5B），门静脉期32个病灶（61.5%）表现为低信号（图4E、5C），多期动态增强扫描呈快进快出表现。SHCC中20个病灶（38.5%）出现假包膜（图4E），多期动态增强扫描呈延迟强化，1个病灶表现出典型星状瘢痕（图6A～C），1个病灶含有脂质成分。39例（75.0%）SHCC患者同时伴有不同程度的肝硬化。

图7 T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的ROC曲线

图8 多期动态增强门静脉期T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的ROC曲线

3 讨论

MRI是诊断肝脏疾病的有效方法，可以提供多参数信息用于肝脏疾病的鉴别诊断。SHCC与FNH的影像学征象尽管各有特点，但是充分认识并鉴别其MRI的重叠征象，可以为临床提供准确的诊断和鉴别诊断，对指导临床制订治疗方案至关重要。目前针对SHCC与FNH的MRI鉴别诊断报道较少，因此本研究选择SHCC与FNH作为研究对象，利用MRI平扫、增强扫描和DWI作为研究手段，进行比较分析。

3.1 SHCC与FNH的典型影像学征象 典型FNH呈等或长T1稍长T2信号，动脉期多表现为明显均匀强化，门静脉期和延迟期表现为等或高信号，部分病灶可显示星状瘢痕[2-4]；SHCC呈长T1稍长T2信号，动脉期多表现为明显不均匀强化，门静脉期和延迟期多表现为低信号，部分病灶周围可显示包膜[5,6]。典型病例鉴别诊断容易，但临床时常出现不典型病例，影像表现部分重叠，给鉴别诊断造成极大的困难。

3.2 SHCC与FNH的不典型影像学征象 SHCC与FNH病灶性质和临床治疗方式存在重大区别，提高对不典型征象的认识尤为重要。由于不典型FNH病灶T2WI可表现为稍高信号、高信号或等信号，T1WI可呈等信号、稍低信号，在脂肪肝背景下甚至呈相对高信号，DWI可呈稍高信号或等信号，多期动态增强曲线可呈速升缓降型、速升平台型。因为SHCC病灶比较小，MR征象常常表现不典型，与典型HCC存在较大的区别，并与不典型FNH征象有很多重叠，鉴别诊断困难。本组74个SHCC和FNH的不典型征象表现为T2WI等信号分别有1个和2个，T1WI等信号分别有7个和12个，增强门静脉期等信号分别为14个和7个。

3.3 T2WI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值 FNH是由放射状纤维组织分割增生的肝细胞形成，内含扩张的小血管、增生的小胆管以及淋巴细胞浸润。SHCC细胞异型性明显，细胞外间隙狭窄，细胞内核浆比增高，水分子扩散受限。SHCC与FNH病灶的水分子含量高，在T2WI上均以高信号为主，T2WI的信号特点在两者鉴别诊断中的价值有限。本组52个SHCC病灶在T2WI表现为高信号51个（98.1%），22个FNH病灶在T2WI表现为高信号20个（90.9%），T2WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异均无统计学意义。

3.4 DWI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值 DWI发现病灶的敏感性高，尤其是低b值图像。SHCC与FNH病灶的水分子含量高，在DWI上以高信号为主，均未表现为低信号。本组DWI在SHCC与FNH表现为高信号分别为50个（96.2%）和19个（86.5%），在鉴别诊断中差异无统计学意义，DWI的ADC值不能用于FNH与SHCC的鉴别诊断[7-9]。

3.5 T1WI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值 SHCC组织的T1弛豫时间较正常肝组织长，病灶多表现为低信号。本组52个SHCC病灶中表现为低信号43个（82.7%），22个FNH中表现为低信号9个（40.9%），T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的特异性较高。本研究结果显示T1WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义。其中1个FNH病灶和2个SHCC病灶在T1WI上表现为高信号，FNH病灶的高信号与合并脂肪肝有关，并与脂肪肝的严重程度呈正相关，高信号的SHCC病灶与伴有肝硬化脂肪变或脂肪肝有关，脂肪肝与肝癌的发生率存在一定的联系[10]，值得进一步研究。3.6 多期动态增强门静脉期T1WI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值 本组病例多期动态增强门静脉期T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的敏感度高达100.0%，门静脉期FNH病灶均表现为等或高信号，而SHCC多表现为低信号，门静脉期显示为低信号32个（61.5%），而FNH病灶均未表现为低信号，多期动态对比对鉴别诊断有重要帮助。FNH有丰富粗大的供血动脉及扩大的引流静脉和血窦，SHCC主要由肝动脉供血，两者各自不同的血流动力学决定了不同的强化方式。本研究显示多期增强的强化方式在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义。而鉴别诊断的难点在于两者均呈现为速升平台型强化曲线时，应密切结合平扫征象及临床资料进行诊断。3.7 星状瘢痕和假包膜对SHCC与FNH的鉴别诊断价值 部分FNH病灶可以显示星状瘢痕，T2WI表现为高信号，同时由于内含有纤维组织，增强扫描表现为延迟强化。少部分SHCC病灶也可以显示星状瘢痕，T2WI高信号是由病灶的囊变、坏死导致的，增强扫描很少强化，纤维板层样肝癌中心可以出现纤维瘢痕，增强扫描呈延迟强化。星状瘢痕是SHCC与FNH鉴别诊断有价值的MRI征象。FNH病灶无纤维包膜组织，增强扫描很少显示延迟强化的环形包膜；SHCC病灶压迫周围肝实质及小血管形成假包膜，增强扫描假包膜呈延迟强化。同样，延迟强化假包膜也是SHCC与FNH鉴别诊断有价值的MR征象。

总之，T1WI和多期动态增强门静脉期T1WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中有较高的价值，DWI和T2WI对鉴别诊断起有益的补充，而星状瘢痕和假包膜是SHCC与FNH鉴别诊断有价值的MR征象。

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